Lietuvos koloproktologų pirmosios konferencijos programa
1993 09 23 Ketvirtadienis
I Posėdis
Pirmninkauja: prof. V. Zykas, A. Tamelis
- 10 val. 1. Konferencijos atidarymas:
Kauno medicinos akademijos rektorius prof. V. Grabauskas
Lietuvos proktologų draugijos prezidentas prof. V.Zykas - 2. Proktologijos vystymasis ir jos perspektyvos Lietuvoje
Prof. V. Zykas, P. Jonauskas, D. Pavalkis, Ž. Saladžinskas, R. Šiugžda, A. Tamelis: KMA – 20 min. - 3. Išmatų nelaikymo fiziopatologiniai aspektai ir gydymas
Fecal incontinence: plhysiopathologic aspects and treatment
Prof. A.Schafik: Cairo university: Egypt – 20 min. - 4. Analinės inkontinecijos priežastys, diagnostika
Etiology and diagnosis of anal incontinence
Ž. Saladžinskas, R. Šiugžda, D. Pavalkis, A. Tamelis; KMA – 10 min.
11.30 val. Pertauka-kava
Coffe break
- 11.50 val. 5. Operacinis hemorojaus gydymas
Operative treatment of the haemorrhoids
A. Tamelis, prof. V. Zykas, P. Jonauskas, D.Pavalkis. Ž.Saladžinskas; KMA – 10 min. - 6. Fergiusono uždaros hemoroidektomijos modifikacija
Personal modification of Ferguson’s closed haemorrhoidectomy
Dr. P. Buffatti; Verona; Italy – 10 min. - 7. Uždaras hemorojaus operacijos būdas
Method of closed haemorrhoidectomy
R. Keblas, D. Rusteikienė, Vilniaus universitetinė ligoninė – 10 min. - 8. Hemorojus: gydymas šonine uždara sfinkterotomija
Haemorrhoids: treatment by lateral internal spincterotomy
prof. A.F. Said, M.S. Obeid; Alexandria university; Egypt – 10 min. - 9. Sfinkterometrijos reikšmė gydant išangės įplėšą
Sphincterometry in management of anal fissura
R. Šiugžda; KMA – 10 min. - 10. Diskusijos
Discussion
14 val. – Pietūs
15 val. Lunch
1993 09 23 Ketvirtadienis
II Posėdis
Pirmininkauja: m.m.k. A. Norveišis, R. Gedgaudas
- 15 val. 1. Vidurių užkietėjimo patogenezė ir gydymas
Constipation – pathogenesis and management
Prof. A. Shafik; Cairo university; Egypt – 20 min. - 2. Chroninės kolostazės klasifikacija ir chirurginis gydymas
Classification and surgery of chronic colostasis
Prof. S. Navruzovas, T.A. Inogamovas, F.A. Dautovas, Tashekentas; Uzbekistanas – 15 min. - 3. Kai kurie vaikų vidurių užkietėjimo diagnostikos aspektai
Some aspects of constipation diagnosis in childrens
Prof. V. Urmonas, R. Bagdzevičius, V. Vaičekauskas; KMA – 10 min. - 4. Hiršprugo ligos gydymo patirtis
Experience in management of Hirshprung’s disease
Prof. Gradauskas, S. Maknavičius; Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė – 10 min. - 5. Vidurių užkietėjimo chirurginis gydymas
Surgery of constipation
J. Rudauskas; Viniaus universitetas – 10 min. - 6. Kolostomų uždarymas
Colstomy closure
Prof. V.Zykas, A. Tamelis, Ž. Saladžinskas, D. Pavalkis, KMA – 10 min.
16.30 val. Pertauka – kava
Coffe break
- 16.45 val. 7. Anorektinių fistulių tyrimai ir kai kurie jų gydymo rezultatų aspektai
Investigations and some aspects of resulys of surgery forfistula-in-ano
P J Lunniss, PG Barker, AH Sultan, P Amstrong, PH Reznek, CI Bartram, MA Kamm, KRS Phillips; St. Mark’s &St. Bartolomew’s hospitals; London; UK – 15 min. - 8. Tiesiosios žarnos fistulių gydymas ligatūriniu metodu
Ligature method in treatment of the rectal fistula
A. Norveišis, R. Keblas, D. Rusteikienė, Vilniaus universitetinė ligoninė – 10 min. - 9. Ūminio paraproktito gydymo rezultatai
Results of the anal abscess treatment
Prof. V.Vaškelis, G. Česnauskas, V. Kuzenkovas; KMA – 10 min. - 10. Storžarnės divertikulito gydymas
Treatment of diverticulitis of the large bowell
Pro. V.Zykas, doc. J. Babravičius, A. Tamelis; KMA – 10 min. - 11. Diskusija
Discussion
18 val. II posėdžio pabaiga
1993 09 24 Penktadienis
III Posėdis
Pirmininkauja: prof. E. Katinas, Ž. Sinkevičius
- 9.30 val. 1. Storosios žarnos vėžio chirurginio gydymo rezultatai
Results of the surgical treatment of colon cancer
Prof. E. Katinas, prof. P. Norkūnas, Ž. Sinkevičius, J. Mickevičius, A. Kilius; Lietuvos onkologijos centras, Vilnius – 10min. - 2. Kepenų rezekcija dėl storosios žarnos vėžio metastazių
Hepatic resection for metastasis of the colon and rectum cancer
R. Bergamaschi, prof. JP Arnaud; Angers univesity; France – 10 min. - 3. Storosios žarnos rezekcijos priklausomai nuo TNM stadijos
Colorectal resectio related of TNM stagin
R. Karim, H.F. Kienzle, H. Saabiers; Koln; Germany – 10 min. - 4. T 1 storžarnės navikų suradimo dažnis miesto gyventojams
Frequency to detected T 1 colorectal malformations in an urbant collective
H. Sabiers, R. Karim, H.F. Kienzle; Koln; Germany – 10min. - 5. Tiesiosios žarnos vėžio gydymas 1978-1992 m. Kauno onkologijos dispanceryje
Treatment of the rectal cancer in Kaunas oncological centre
A.Daugėla, R. Butkus, S. Jarašius, Š. Krikščionaitis, L. Šarakauskienė, V. Tiknius; KOD – 10 min.
11 val. Pertrauka – kava
Coffe break
- 11.20 val. 6. Prekolostomija ir transanalinė krioterapija
Precolostomy and transanal chriotherapy
Dr. P. Buffati; Verona; Italy – 10 min. - 7. Skubi subtotalinė kolektomija su anastomoze dėl kairės storžarnės pusės obstrukcinės karcinomos
Emergency subtotal colectyom with anastomosis for obstructed carcinoma of the left colon
Prof. JP.Arnaud, R. Bergamaschi; Angers university; France – 10 min. - 8. Skubių operacijų, atliktų dėl komplikuoto storosios žarnos vėžio, letališkumo priežastys
Mortality after emergency surgery for complicated large bowel cancer
E. Gaidamonis, R. Saltanavičius, G. Tarnauskas, Vilniaus greitosios pagalvos universitetinė ligoninė – 10 min. - 9. Storosios žarnos vėžio komplikacijų gydymas
Management of complicated lkarge bowell cancer
Prof. V. Zykas, A. Tamelis, P. Jonauskas, Ž. Saladžinskas; KMA – 10min. - 10. Kompresinės koleraktinės anastomozės operuojant tiesiosios žarnos vėžį ir kitas ligas
Compression colorectal anastomoses in the surgery of the rectal cancer and otrher diseases of the distal colon
Ž. Sinkevičius, prof. E. Katinas, prof. P. Norkūnas, E. Sangaila, D.Bražiūnas, Lietuvos onkologijos centras; Vilnius – 10 min. - 11. Hemorojus- tiesiosios ir gaubtinės žarnos vėžio pradžia
Haemorrhoids- debut of the colorectal cancer
A. Vitėnas; Universitetinė „Raudonojo kryžiaus” ligoninė, Vilnkius – 5 min. - 12. Diskusijos
Discussion
13.30 val. – Pietūs
14.30 val. Lunch
1993 09 24 Penktadienis
IV Posėdis
Pirminkauja: m.m. k. D. Pavalkis, Z. Gailiušis
- 14.30 val. 1. Koloproktologijos mokymas
Education in coloprctology
Prof. L. Kronberg; Graz; Austia – 20min. - 2. Tiesiosios žarnos vystymosi anomalijos suaugusiems
Congenital anorectal malformations in adults
Prof. V. Zykas, A. Tamelis; KMA – 10 min. - 3. Žarnyno disbakteriozės problema klinikoje
Problem of instestinal disbacteriosis
Doc. M-B. Bareišienė, E. Čepulis, O. Kaziūnienė, R. Krsitalnaja, A. Vasiliauskas, V. Vertelienė, G. Stankaitytė; KMA – 10 min. - 4. Storosios žarnos išemijos gydymo patirtis
Experience in treatment of ischemia of large intestine
A. Kusmanė, A. Stetenskis; Riga’s clinical hospital No7; Latvia – 10 min.
15.45 val. Pertrauka – kava
Coffe break
- 16 val. 5. Užpakalinė proktotomija dėl viliozinio naviko
The posterior surgical aproach to the Rectum for villuos adenomas
Prof. JP. Arnaud, R. Bergamaschi; VIDEO – 15 min. - 6. Reta tiesiosios žarnos trauma
Rare trauma of the rectum
R. Samuolis; Respublikinė Panevėžio ligoninė – 10 min. - 7. Supūliavusių epitelinių kelių radikalus operacinis gydymas naudojant PDS bei dvimomentę operaciją
Management of the acute pilonidal abscess
Prof. A. Purtokas, prof. V. Vatškelis, G. Česnauskas, K. Kuzmickas; KMA – 10 min. - 8. Originali epitelinių uodegikaulio –kryžkaulio fistulių gydymo technika
obeid’s technique for treatment of pilonidal sinus
prof. A. F. Said, M.S.Obeid; Alexandria university, Egypt – 10 min. - 9. Diskusijos
Discussion
17.20 val. Konfecencijos uždarymas
LIETUVOS PROKTOLOGŲ DRAUGIJA
KAUNO MEDICINOS AKADEMIJA
LIETUVOS ONKOLOGIJOS CENTRAS
PIRMA LIETUVOS KOLOPROKTOLOGŲ KONFERENCIJA
„STOROSIOS ŽARNOS CHIRURGIJA”
PRANEŠIMŲ TEZĖS
KAUNAS
1993 RUGSĖJO 23-24
KONFERENCIJOS ORGANIZACINIS KOMITETAS
Prof. Vytautas Zykas – pirmininkas
Algimantas Tamelis – sekretorius
Žilvinas Saladžinskas
Remigijus Šiugžda
Dainius Pavalkis
Giedrius Barauskas
Juozas Kutkevičius
Algimantas Norveišis
Žalvyris Sinkevičius
TEZES SUDARĖ:
Prof. Vytautas Zykas
Algimantas Tamelis
Žilvinas Saladžinskas
Konferenciją padėjo rengti:
Assisted in promoting conferrence:
Conva Tec SQUIB Coloplast
Proktologijos vystymasis ir jos perspektyvos Lietuvoje.
V.Zykas, P. Jonauskas, D.Pavalkis, Ž.Saladžinskas, R.Šiugžda, A.Tamelis
Kauno medicinos akademija
Tradicijos gydant storosios žarnos ligas Lietuvoje yra gana senos. Dar senajame Vilniaus universitete ir Chirurgijos akademijoje buvo apgintos trys disertacijos proktologijos tematika. M.Galenzovskis 1812 m. paskelbtoje disertacijoje nagrinėjo hemorojų sukeliančias priežastis, aprašė kraujuojančio hemorojaus ir dizenterijos skirtumus, aptarė jų gydymą. Kiek vėliau, 1827 m., J.Heltzas parašė disertaciją apie išangės fistules, kur apraše ligatūrinį išanginių fistulių gydymo būdą. H.Javlovskis disertacijoje „Apie tiesiosios žarnos vėžį”, išspausdintoje 1842 m., aprašė 1840 m. liepos 13 d. Vilniuje pirmą kartą sėkmingai atliktą tiesiosios žarnos amputaciją dėl jos vėžio. Tokia operacija buvo pirmoji ir Rusijos imperijoje. Ją atliko paskutinis Vilniaus medicinos mokyklos chirurgijos profesorius J.Korženevskis.
1918 m., atkūrus Lietuvos valstybingumą, daugiau dėmesio skiriama medicinos vystymuisi. 1925 m. „Medicinos” žurnale dr. B. Zacharinas pateikė Valstybinės Kauno ligoninės apyskaitą, kurioje pažymėjo, kad per metus išoperuoti 174 ligoniai. Nuo hemorojaus, paraproktito, tiesiosios žarnos vėžio, išmatinės fistulės ir riestinės žarnos apsisukimo gydyti 36 ligoniai, iš jų 25 operuoti. Šias operacijas darė ir kitose ligoninėse, pavyzdžiui, 1936 m. Kauno žydų ligoninėje dėl koloproktologinių ligų atliktos 56 operacijos, o per kitus dvejus metus – dar 122 operacijos. Sukauptą proktologinių ligų gydymo patirtį dr.V.Tumasonis ir dr. J.Žemgulys pateikė dviejuose darbuose VII Lietuvos chirurgų draugijos suvažiavime.
Pokario metais proktologija kaip atskira disciplina nebuvo vystoma. Proktologiniai ligoniai gydyti chirurgijos skyriuose, jų gydymas ne visada būdavo pilnavertis. Ligoniai, sergantys storosios žarnos vėžiu, daugiausia gydyti respublikiniame onkologijos MT1, onkologijos dispanseriuose, jų onkoproktologijos skyriuose.
Nuo septintojo dešimtmečio pradžios KMI Fakultetinės chirurgijos katedroje pradėta domėtis proktologija. Didėjo skaičius operacijų, jų įvairovė. Šią katedrą perkėlus į Kauno II klinikinę ligoninę, chirurgijos skyriuje atidarytas proktologijos poskyris, kuriame tiriami ir gydomi ne vien Kauno miesto gyventojai. Per 1982-1992 metus šiame poskyryje gydyti 3 233 ligoniai. Jame įdiegti šiuolaikiniai ligonių tyrimų metodai. Iš jų paminėtini: descendentinė hemoroidektomija ir guolio susiuvimas, hemoroidektomija su mechanine siūle, fistulės angos pirminis pašalinimas ir kriptotomija ūminio paraproktito atveju, anorektinės fistulės ekstir-pacija ir modifikuotas lėtas sfinkterio perpjovimas siūlu arba su gleivinės plastika, rektovaginalinės fistulės ekstirpacija su kolpolevatoroplastika, šoninė ar užpakalinė sfinktero-tomija išangės įplėšos atveju, sfinkferoplastika ar sfinkterolevatoroplastika esant analinių sfinkterių nepakankamumui, rekonstrukcinės storžarnių, atstatomosios kolostomų operacijos, tiesiosios žarnos rezekcijos panaudojant aparatus KC-28, CEEA.
Kvalifikuota proktologinė pagalba pastaruoju metu teikiama ir Vilniaus, Klaipėdos, Šiaulių, Panevėžio bei kitose ligoninėse. Lietuvoje susibūrė nemažas kvalifikuotų chirurgų proktologų būrys. Šie entuziastai Kaune 1991 11 28 įkūrė Lietuvos proktologų draugiją, išrinko jos valdybą, prezidentą. Draugijos Įstatai įregistruoti Lietuvos Teisingumo ministerijoje 1992 04 02. Draugijos valdybai pakartotinai prašant Sveikatos apsaugos ministras (V.Kriauza) 1993 01 30 raštu „Dėl gydytojo proktologo specialybės” pranešė, kad ši specialybė bus patvirtinta.
Visais laikais Lietuvoje buvo gydytojų, kurie teikė kvalifikuotą pagalbą proktologiniams ligoniams. Tačiau tai nebuvo organizuota pagalba. Pastaruoju metu yra rimtų pradiniu organizuotos proktologijos vystymosi poslinkių, tačiau tik pradinių. Tolesniam proktologijos kaip savarankiškos chirurgijos disciplinos vystymui trukdo materialinės bazės trūkumas – iki šiol Lietuvoje nėra specializuoto bendrosios proktologijos skyriaus, proktologijos kabinetų bent didesnių miestų poliklinikose, nėra proktologijos centro, kuris galėtų šią pagalbą Lietuvoje organizuoti ir metodiškai jai vadovauti. Mūsų įsitikinimu, tik gerai organizuota ir aprūpinta šiuolaikinėmis diagnostikos ir gydymo priemonėmis proktologijos tarnyba gali teikti šio profilio ligoniams kvalifikuotą, specializuotą, šiuolaikišką proktologijos pagalbą.
Hemorojus
Personal modification of Ferguson’s closcd haemorrhoidectomy
Dr. Pietro Buffatti
Divisione di chirurgia – ospedale „Massalongo” Tregnago, Verona, ITALY
The Author’s treatment of the haemorrhoid is the following:
Io and IIodegree of hacmorrhoids:
Intestinal Education: with diet (fibres) and Natural Evacuation without straining (83% good results).
IlIo degree and I° – IIo degree „non responders”; out patients therapy (legature with criotherapy) or surgical treatment with personal modification of Ferguson’s closed haemorrhoidectomy, in succession reported.
Technique:
History: Whitehead(I882)described his technique with excision of 4 lobes including mucosa, anodermal and perianal skin; to avoid the so called „Whitehead deforimity” in the 1887 hemodified the technique with circular endoanal incision of the mucosa and suture wihout anodermal incision.
Milligan-Morgan (1937) reduced the incision excision to 3 lobes including anoderm and anal skin; Ferguson (1959) made the closed haemorrhoidectomy.
Personal technique: Incision 1))an endoanal incision, sometimes with a portion anoderm, is made; 2) not the whole haemorrhoids is excised, but only the central mass, leaving the edges to facilitate the suture. Suture; 1)with riassorbable suture, including the haemorrhoid’s borders, wthout tension to avoid stenosis; 2) longitudinal suture of the left posterior and riglit anterior haemorrhoids and 3) transversal suture of the right posterior haemorrhoid to have less tension and more mucocutaneous bridge between the three suture to avoid stenosis. Endoanal Spongostan With catheter inside for the flatus in postoperative time is left.
Material: 312 patients – 221 personai technique, 91 – personal technique + others techniques (Milligan-Morgan, Whitehead, crio, lg.)
Results: 221 patients – 94% good, 6% – ambulatory therapy: crio, leg.
Complications: 6%-pain l-2days, 5%-urinary retention,(catheter), 2%-bleeding (l-3 days).
The patients were operated after a intestinal reeducation (Natural Defecation), 37% use of Dilatan in the post – operative time (1-3 weeks).
Uždaras hemorojaus operacijos būdas
R.Keblas, D.Rusteikienė
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė
Siūlome hemorojaus operacijos būdą, pagristą tiesiosios žarnos ir analinio kanalo anatominės sandaros ypatumais. Hemorojiniai mazgai vystosi iš tiesiosios žarnos kavernozinių kūnelių, kurie išsidėstę pagal tris pagrindines a.rectalis superior šakas. Tarp vidinių ir išorinių hemorojinių mazgų yra juos skirianti fibrozine pertvara, esanti ties baltąja linija.
Ligonis operuojamas gulint ant nugaros praskėstomis ir pakeltomis kojomis bei kiek pakeltu dubeniu. Palaipsniui praplečiamas išangės raukas. Liuerio spaustuku suimamas vidinis hemorojinis mazgas ir ištraukiamas į išorę. Po Liuerio spaustuku radialiai vidinis hemorojinis mazgas suimamas Kocherio spaustuku iki baltosios linijos. Ilgesniu ketguto siūlu du kartus persiuvama vidinio hemorojaus mazgo kojytė ir perrišama. Gleivinė po Kocherio spaustuku to paties siūlo abiem galais persiuvama grįžtamąja hemostazine siūle. Vidinis hemorojinis mazgas virš Kocherio spaustuko nupjaunamas. Nuėmus Kocherio spaustuką siūlai surišami.
Išorinis hemorojinis mazgas suimamas Liuerio spaustuku. Po Liuerio spaustuku radialiai 35-45 laipsnių kampu, analinio kanalo išilginės ašies atžvilgiu, paliekant nedideli anodermos tiltelį (baltąją liniją), išorinis hemorojinis mazgas suimamas Kocherio spaustuku. Oda po Kocherio spaustuku kas 2-3 mm susiuvama ketguto siūlėmis, kurios, nupjovus virš Kocherio spaustuko išorinį hemorojinį mazgą, surišamos.
1988-1993 metais (iki birželio mėn.) šiuo būdu operuota 219 ligonių. Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu stebėti du kraujavimo atvejai (0.9%). Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu vienam ligoniui išsivystė ūminis paraproktitas (0,4%). Analinio kanalo striktūra, išangės rauko nepakankamumo nebuvo. 2-4 parom trumpiau reikia gulėti po operacijos ir 1-2 savaitėm sutrumpėjo gijimo trukmė.
Manome, kad šis hemorojaus operacijos būdas turi privalumų. Vidiniai ir išoriniai hemorojiniai mazgai šalinami visai atskirai uždaru būdu išsaugant baltąją liniją (jutiminę zoną). Suimant mazgus Kocherio spaustuku, būna labai gera žaizdų kraštų adaptacija. Pooperaciniu laikotarpiu žaizdos ne infekuojamos. Operacija bekraujė. Geri artimi bei atokūs pooperaciniai rezultatai.
Haemorrhoids: treatment by lateral internal sphincterotomy
Said A.F. Obcid, M.S.
Department ofSurgery, Alexandna Faculty ofMedicine, EGYPT
Thirty patients with first and second degree pure internal haemorrhoids were treated by lateral internal spluneterotomy. Three months follovv-up revealed evident reduction in the size of the haemorrhoid bulk and complete cure of the symptomatology in 80% of the cases. Lateral internal sphineterotomy proved to be efficient in treating all the cases without prolapse (100%)and most of the cases with prolapsed piles (7l,4%). Patients with persisting prolapsed piles after lateral sphincterotomy could be helped by other additive surgical procedure.
Operacinis hemorojaus gydymas
A.Tamelis, V.Zykas, P.Jonauskas, D.Pavalkis, Ž.Saladžinskas
Kauno medicinos akademija
Hemorojus yra labai paplitusi liga. Jos gydymui taikoma daug būdų. Radikalus hemorojaus gydymas-operacinis. Indikacijas operacijai apsprendžia hemorojaus formos bei komplikacijos.
II Kauno klinikinėje ligoninėje 1975-1992 metais gydyti 1425 ligoniai, sirgę hemorojumi. Vieno išorinio trombuoto hemoroido atveju ligoniai operuoti per 12-24 valandas padarius būtinus tyrimus ir paruošus storąją žarną.
Panaudojus vietinę nejautrą, išpjaunamas hemoroidas, žaizda susiuvama, arba hemoroidas Įpjaunamas ir pašalinamas trombas.
Uždegimui apėmus keletą išorinių ar vidinius hemoroidus, pradžioje taikytas konservatyvus gydymas (pavilgai, sėdimosios vonelės, analinės žvakutės, spazmolitikai ir kita). Uždegimui nurimus, ligoniai operuoti planine tvarka.
Ligoniai, sergantys lėtiniu hemorojumi, prieš operaciją tirti, norint išsiaiškinti analinio kanalo gleivinės, kriptų, papilu, analinių sfinkterių būklę, linea dentata dislokaciją.
Mūsų klinikoje vartojama savos modifikacijos uždara hemoroidektomija. Vidinis hemoroidas paimamas Liuerio spaustuku ir tempiamas į išorę. Išryškėjusi kojytė persiuvama ir užrišama 2-0 ketguto siūlu. Hemoroidas išpjaunamasis vidaus į išorę: įpjovus 1-1,5 cm abipus hemoroido, gleivinės žaizdos kraštai susiuvami atskira 3-0 ketguto siūle. Taip palaipsniui išpjaunamas visas hemoroidas.
Pastaruoju metu vidinio hemoroido pašalinimui vartojame siuvamąjį aparatą YA -20, kuriuo uždedama dviejų eilių 0,2 mm tantalo kabučių mechanine siūlė, užtikrinanti gerą hemostazę operacijos metu ir po jos, taip pat sumažėja operacijos trukmė. Liuerio spaustuku suėmus ir patraukus vidinį hemoroidą į išorę, uždedama aparato galvutė, hemoroidas persiuvamas bei nupjaunamas. Nuėmus siuvamąjį aparatą pašalinamas likęs išorinis hemoroidas.
Abu hemoroidektomijos metodai yra techniškai nesudėtingi, būna mažiau pooperacinių komplikacijų, analiniame kanale lieka mažesni randai.
Anorektinė fistulė
Anatomy of acute anal sepsis is a better predictor of fistula than microbiology
Peter J Lunniss, Robin K.S Phillips
Sl.Mark ‘s and St.Bartholomew’s Hospitals, London, UK
Acute anal sepsis in the UK is initially treated by junior surgical trainees by incision and drainage. If culture of the pus yields gut organisms, the patient undergoes a second operation once the acute sepsis has settle and a search forąafistula made. However, up to 40% of abseesses from which enteric organisms are cultured do not recur and are not associated with subsequent fistula development.
A prospective study of 22 unseleted cases of acute anal sepsis was performed to determine whether intersphincteric space sepsis was a better indicator of fistula. 10 of the 22 abscesses had no intersphincteric sepsis; pus from 6 of these grew skin organisms, from 3 skin organisms, and one wvas sterile. There has been no subsequent reeurrence or fistula in any of these (follow-up, mean 38 weeks, range 20-70). AII 12 cases in which intersphincteric sepsis was present at operation were found at that time to have fisfulae(l I cases) or subsequently 1 case), The pus from all 12 grew gut organisms.
Culture of gut organisms is a sensitive method of detecing ah underlying fistula, but is not particularly specifie, presumably due to the possibility of follicular infection by enteric organisms. Demonstrating sepsis in the intersphincteric space in association with an anorectal abscess is 100% sensitive and 100% specific. A better understanding of anatomy should lead to improvements in management.
A histological andmicrobiological asscssmcnt of fistula granulation tissuc
Peter 3 Lunniss, Robin KS Phillips
St.Mark ‘s and St.Bartholomew’s Hospitals, London, UK
According to the cryptoglandular hypothesis, infection would seem to be an integral part of fistula pathogenesis. A study was performed to assess (the significance of microorganisms in fistulae, and also to determine whether organisms might be present which are not cultured by conventional microbiological techniques but which may be seen histologically. Granulation tissue from the intersphincteric component of 8 new cases of chronic idiopathic fistulae was studied. All specimens grew a wide variety of enteric organisms, but there were no virulent forms, and in all but one case only very small numbcrs were cultured. There was no histological evidence to explain the chronic inflammatory changes seen, except in one casc, in which foreign vegetable matter was seen as well as large numbers of bacteria. This specimen was from the same fistula track from which largc numbers of bacteria were cultured.
We have therefore found little evidence to support the theory that fistulae are maintained by chronic intersphincteric sepsis, and other explanations should be sought.
Gender differences in incidence of idiopathic fislula-inano cannot be explained by circulating sex hormones
Pctcr J Lunniss, Robin KS Phillips
St. Mark ‘s and ST, Bartholomecw ‘s Hospital, Londan, UK
The discrepancy in incidence of anal fistula between the adult male and female populations is well documented, being much commoner in men. This cannot be explained by any differences in anal gland morphology. In neonates, this differencc is even more striking. Furthermore, similar gender differences in incidence of intersphincteric anal gland related fistulae are found amongst the canine population, in whom sexually intact dogs are affected twice as commonly as intact bitches. The incidence of fistulae in neutered animals is much lower than one would expect.
An endocrinological study was therefore performed to determine whether sex hormones might be implicated in the pathogenesis idiopathic anal fistulae. Blood was taken under standard conditions from 15 male and 12 female patients with fistulae, and the results of 13 hormone assays compared with those from equal numbers of age and sex matched controls. There were no significant differences between patients and controls, although surprisingly, female patients tended to have higher levels of circulating ocstrogen and lower testosterone than female controls.
In conclusion, we have found no diffcrences in the sex hormone profiles of patients with anal fistulae compared to controls. It is possible that local conversion of circulating hormones to active metabolites takes place, and further invesligation is warranted.
The asscessment of anal fistulae by magnetic resonance imagin
PJ Lunniss, PG Barker, AH Sultan, P Armstrong, RH Reznek, CI Bartram, RKS Phillips
St.Mark’s and St.Bartholomew’s Hospitals, London, UK
The suecess of surgery for fistula-in-ano depends on accurate assessment of the full course of the primary track and any secondary extensions. Conventional imaging methods have proved disappointing and provide little benefit over examination by an experienced surgeon. In a prospective study of 35 unselected patients with a clinical diagnosis of anal fistula (of whom 20 had recurrent fistulae), we have shown that not only is magnetic resonance imaging (MRI) both extremely sensitive and specific in the deferminations of the course of fistulae, but that vvhen there was discrepancy between the operative findings and scan interpretation in complex fistulae, MRI was subsequently shown to have been correct.
A prospective study in 20 patients was also performed to compare the relative accuracies of MRI and anal ultrasonography (AES) in delineating fistulae. MRI was significantly better at delineating extensions than AHS, which was neither sensitive nor specific.
In conclusion, we would recommend MRI in the preoperative assessment of anal fistulae when faccd with complexity, recurrence or uncertainty.
A prospective study of hhc functional and physiological effects of surgery for fistula-in-ano
Peter J Lunniss, Mfchael A Kamm, Robin KS Phillips
Sf. Mark ‘s and Sf. Bartholom ‘s Hospitals, London, UK
External sphincter preservation has been considered the primary aim in fistula surgery after eradocation of sepsis. However, there have been very few prospective studies to determine the effects of surgery for anal fistulae on sphinefer function. 15 patients who underwent laying open of intersphineteric fistulae, 12 who underwent laying open of trans-sphineteric fistulae as a primary procedure, 7 patients with trans-sphincteroc tracks in whom a loose seton was used and the external sphincter preserved, and 5 patients in whom the external sphincter had to be divided through failure of the loose seton were studied before operation and at least 3 months after full healing. Laying open intersphincteric fistulae caused significant reduction in the resting pressure in the distal 2 cm anal canal and maximum resting pressure. Those patients (7/ 15) who suffered disturbed continence as a result of surgery had significantly greater reduction in resting pressures than those who had no functional change (8/15). Division of the internal sphineter in trans-sphineteric fistulae caused a significant reduction in resting pressures in the distal 3 cm. Contractile pressures in the distal 2 cm and maximum contractile pressure were significantly lower in those patients in whoin the external sphincter was divided compared withose in whom it was preserved. Hovvever, there were no significant differences in contractile pressures between those who suffered functional deficits (12/22) and those who did not (10/22). Incontinence was also associated with decreased anal mucosal electrosensitivity in the quadrant of the anal canal circumference involved.
In conclusion, although external sphineter preservation is important, since symptoms are more related to internal sphincter division and mucosal scarring, more attention should be directed towards total sphineter conservation.
Tiesiosios žarnos fistulės gydymas ligatūriniu metodu
A.Norveišis, R.Keblas, D. Rusteikienė
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė
Tiesiosios žarnos fistules ligatūromis pradėjo gydyti Hipokratas (pagal A.Aminevą). Siūlą jis perverdavo per fistulės kanalą ir perrišdavo visus audinius. Modifikuotas Hipokrato metodas naudojamas iki šiol (V.Fiodorovas – 1984, A.Zaremba – 1982). Mes minėtu metodu vadovaujamės nuo 1980 metų. Vilniaus miesto 3-oje ligoninėje, Vilniaus miesto universitetinėje ir Santariškių ligoninėje 1987-1992 metais dėl paraproktito operuoti 777 ligoniai. Ūminiu paraproktitu sirgo 664 (arba 87%) ligoniai, lėtiniu – 113 (arba 13%). Fistulės kanalas per sfinkterio skaidulas ėjo 40 atveji; (transsfinkterinė fistulė), 68 atvejais – išoriniu sfinkterio paviršiumi (ekstrasfinkterinė fistulė).
Operacijos metodika. Ūminio paraprokfito atveju atvėrus pararektinį pūlinį ir suradus tiesiosios žarnos fistulę, preparuojama vidinės angos srityje ir pašalinama iki sfinkterio vidinio paviršiaus tiesiosios žarnos sienelė. Per fistulės kanalą perveriama Nr. 6 šilko ligatūra ir perrišamas sfinkteris (arba jo dalis). Užpakalinio paraproktito atveju sfinkteris perrišamas vidurinėje linijoje, o priekinio – arčiausiai pararektinio absceso. Operuojant tiesiosios žarnos fistulę esant lėtinei stadijai, ji išpreparuojama iki žarnos sienelės (ar iki sfinkterio skaidulų). Pagal Gabrielį išpjaunama tiesiosios Žarnos sienelės dalis su vidine fistulės anga ir, pravedus ligatūrą, kaip ir pirmuoju atveju perrišamas sfinkteris. Pooperaciniu periodu atsilaisvinusi ligatūra laikas nuo laiko paveržiama iš naujo, kol iškrenta. Jos laikas (7-12-18-30 d.) priklauso nuo pararektinio absceso dydžio, ligatūros užveržimo jėgos bei pūliavimo intensyvumo. Iškritus ligatūrai, sfinkterio zonoje lieka griovelio formos žaizda, kuri palaipsniui užsipildo granuliacijomis ir užgyja antriniu būdu. Išangės sfinkterio funkcija daugeliu atvejų lieka patenkinama. Pasitaikė pavieniai fistulės recidyvai, kurie galimi tais atvejais, jei ligatūra perveriama ne per tikrą fistulės angą tiesiojoje žarnoje arba pooperaciniu periodu nepakankamai buvo tamponuota žaizda.
Sfinkterometrijos reikšmė gydant išangės įplėšą
R. Šiugžda
Kauno medicinos akademija
Išagnės sfinkterių tonuso ir maksimalios sutraukimo jėgos rodikliai padeda pasirinkti operacinio gydymo būdą – sfinkterotomijos būtinumą, gydant išangės įplėšą. Jai būdingas sfinkterio spazmas, kurio nepašalinus sunku tikėstis gerų rezultatų, tačiau ne visada spazmas būna ryškus, todėl ne visada reikalinga sfinkterotomija. Išangės sfinkterių tonusas ir maksimali sutraukimo jėga nustatoma vien digitaliniu tyrimu, kuris netikslus.
Tiksliai ir objektyviai nustatyti sfinkterospazmą padeda sfinkterometras. Jo veikimas paremtas tenzo rezistoriaus principu. Išangės sfinkterių tonusas ir maksimali sutrauimo jėga matuota dviejose kryptyse – tarp 3-9 ir 6-12 valandų. Išangės sfinkterių tonusas parodo, kokia jėga sfinkteriai spaudžia matuoklis maksimaliai sutraukus išangės sfinkterius.
Šie matavimai atlikti dviems ligonių grupėms. Pirmą – kontrolinę, sudarė 71 ligonis, sergantis ne tiesiosios žarnos ligomis. Angtrą – 25 ligoniai su išangės įplėta. Kontrolinėje grupėje atlikti matavimai 49 vyrams ir 22 moterims nuo 17 iki 84 metų. Antroje grupėje matavimai atlikti 15 vyrų ir 10 moterų nuo 30 iki 72 metų. Kontrolinės grupės išangės sfinkterių tonusas tarp 3-9 valandų 255 gramai (visų matavimų skaičiai – aritmetiniai vidurkiai) , tarp 6-12 valandų – 210 gramai, o maksimali sutraukimo jėga atitinkamai 380 ir 340 gramų.
Antroje grupėje 8 ligonių išangės sfinkterių tonusuams tarp 3-9 ir 6-12 valandų buvo atitinkamai 270 ir 240 gramų, tačiau maksimali sutraukimo jėga tarp 3-9 valandų buvo 430, o tarp 6-12 valandų – 400 gramų. Šių ligonių sfinkterotomijos duomenis, lyginant su kontrolinės grupės rodikliais, matome, jog išanginių sfinkterių tonusas iš esmės nesiskiria, maksimali sutraukimo jėga sergančiųjų grupėje truputį didesnė. Kitų 17 antros grupės ligoniu sfinkterometrijos duomenys buvo daug didesni – tarp 3-9 valandų išangės sfinkterių tonusas – 605, o maksimaliu sutraukimo jėgta – 720 gramų.
Tarp 6-12 valandų išangės sfinkterių tonusas – 560, o maksimali sutraukimo jėga – 670 gramų. Šios ligonių grupės išangės sfinkterių tonusas tarp 3-9 ir 6-12 valandų yra didesnis nuo 1,4-2,5 karto, maksimali sutraukimo jėga padidėjusi 1,3-2,3 karto.
Ligoniams, kurių sfinkterometrijos rodikliai didesni už kontrolinės grupės ne daugiau kaip 1,2 karto, sfinkterotomija nebuvo atlikta.
Grupei ligonių, kurių sfinkterometrijos rodikliai buvo didesni kaip 1,2 karto negu kontrolinės grupės – išangės įplėtos išpjovimas derintas su uždara šonine sfinkterometrija. Komplikacijų nevuco. Artimieji rezultatai geri.
Išagnės sfinkterometrija yra objektyvus sfinkterio būklės įvertinimo metodas, padedantis pasirinkti operacinį išangės įplėšos gydymo būdą ir gauti gerus gydymo rezultatus.
Ūminio paraproktilo chirurginio gydymo rezultatai
V.Vaškelis, G.Česnauskas, V.Kuzenkovas
Kauno medicinos akademija, Kauno III klinikinė ligoninė
Ūminis paraproktitas (OP) – vienas dažniausių proktologinių susirgimų, reikalaujantis chirurginės intervencijos.
Mūsų tikslas išnagrinėti betarpius ūminio paraproktito chirurginio gydymo rezultatus.
Kauno II klinikinės ligoninės Pūlinės chirurgijos skyriuje 1991-1992 metais buvo operuoti 196 ligoniai, sergą įvairiomis proktologinėmis ligomis. Iš jų 77 operuoti dėl ūminio paraproktito. Tai sudarė 39,2% visų proktologinių operacijų. 71 ligonis (92,2%) operuotas dėl pirminio ŪP (didžiausią ligonių dali sudarė vyrai -57(74%). Jų vidutinis amžius- 42 metai, nors amžiaus diapazonas nuo 18 iki 78 metų.
Ligoniai sirgo įvairia ūminio paraproktito forma. Poodiniu paraproktitu sirgo 43 (55,8%) ligoniai, išiorektiniu-25 (32,4%). Sergą šia ŪP forma ligoniai atvyksta pavėlavę. Pelviorektinė paraproktito forma buvo išsivysčiusi vienai ligonei (i,3%). Atskirą grupe sudarė anaerobinis paraproktitas, diagnozuotas dviems ligoniams (2,6%).
Recidyvnis paraproktitas diagnozuotas šešiems ligoniams (7,79%). Penkiems ligoniams buvo poodinis, vienam – išiorektinis paraproktitas.
Beveik visi ligoniai (98,9%) operuoti panaudojus bendrinę nejautrą. Esant poodinei ūminio paraproktito formai, daugiausia daryta Gabrielio operacija, sfinkterio diletacija ir tiesiosios žarnos drenavimas – 95,3% atvejų. Išiorektinio paraproktito atvejais darydavome platų pūlinio atvėrimą, drenavimą, sfinkterio diletaciją, tiesiosios žarnos drenavimą. Visais atvejais skyrėme antibiotikoterapiją.
Anaerobiniu paraproktitu sergančius ligonius operuodavome atlikdami plačias incizijas, pakartotinas (3-4) nekrektomijas, o gydymo pabaigoje vienam ligoniui reikėjo daryti ir autodermoplastiką. Gydymo laikotarpiu skyrėme permanentinį plovimą oksidatoriais, antibiotikus, metrodžilo preparatus, hiperbarinę oksigenaciją ir kt.
Rceidyvinių paraproktitų atvejais darėme įprastas operacijas, priklausomai nuo paraproktito formos.
Betarpiai ŪP gydymo rezultatai geri. Visi ligoniai pasveiko. Jei komplikacijų nebūdavo, lovadienių vidurkis – 9-11 dienų.
Vienam mūsų operuotam ligoniui dėl pirminio ūminio paraproktito po šešių mėnesių išsivystė recidyvas (1,4%). Operuotas pakartotinai.
Gerus ūminio paraproktito gydymo rezultatus sąlygoja tai, kad ŪP operuojami tik stacionare, kur yra sąlygos radikaliam operaciniam gydymui ir racionaliam pooperaciniam laikotarpiui. Tačiau norint mažinti ŪP kiekį, ligoniai turėtų būti gydyti dėl hemorojaus, išangės įplėšos ir t.t.
Ūminio ir lėtinio paraproktito gydymas
V.Zykas, Ž.Saladžinskas, A.Tamclis, D.Pavalkis, P.Jonauskas
Kauno medicinos akademija
Kauno medicinos akademijos IIhirurgijos klinikoje 1990-1992 metais dėl ūminio paraproktito gydyti 76 ligoniai -27 moterys ir 49 vyrai. Ligonių amžius nuo 17 iki 69 metų. Dėl poodinio ir pogleivinio ūminių paraproktitu operuoti 59 ligoniai, jiems drenuotas pūlinys ir padaryta operacija pagal Gabrielį. Po operacijos žaizdos ertmė tvarstoma su Višnevskio ir kitais tepalais -tai pagerindavo žaizdos gijimą nuo jos dugno. Dėl ischiorektinio ūminio paraproktito operuota 17 ligonių, 6 – operacijos metu rasta, kad kanalo eiga nuo vidinės angos link pūlinio ertmės yra analinių sfinkterių išorėje, todėl, pašalinus vidinę angą ir atvėrus pūlinį, išangės sutraukiamasis raumuo perrištas ir lėtai perpjautas siūlu. Ligatūros veržimui naudojome mūsų pasiūlytą metodą (perlenktas guminis vamzdelis), todėl sfinkterio perpjovimas būdavo saikingas ir savalaikis (12-18 d.). Kitiems ligoniams padaryta operacija pagal Gabrielj.
Tuo pačiu laikotarpiu dėl anorektinių fistulių gydėme 94 ligonius -21 moterį ir 73 vyrus. Ligonių amžius nuo 19 iki 71 metų. Intrasfinkterinės anorektinės fistulės operuotos 15 ligonių – padaryta operacija pagal Gabrielį. Transsfinkterinės anorektinės fistulės buvo 63 ligoniams, 11 šių ligonių fistulės kanalo eiga buvo gilesnėje sfinkterio dalyje, todėl pašalinus vidinę, išorinę angas, 6 ligoniams operacija baigta lėtai perpjaunant sfinkterį siūlu, o 5 ligoniams susiūtas sfinkterio defektas monofiliniu siūlu, kitiems ligoniams padaryta operacija pagal Gabrielį. Dėl ekstrasfinkterinių anorektinių fistulių operuota 15 ligonių (vienas atsisakė), jiems operacija baigta Hipokrato metodu (mūsų pasiūlyta modifikacija). Pooperacinė žaizda gydyta kaip ir po ūminių paraproktitų.
Ligoniams, kuriems operacijų metu išangės raumuo lėtai perpjautas siūlu arba susiūtas sfinkterio defektas, tyrėme išmatų laikymo funkciją: atlikome sfinkterometriją, matavome ertminės motorikos aktyvumą. Didesnių pakitimų neradome. Artimieji gydymo rezultatai po operacijos buvo geri, išmatų laikymo sutrikimų nebuvo.
Išmatų nelaikymo patofiziologija, diagnostika ir gydymas
Fecal Incontinence
Physiopathologic aspects and treatment