Lietuvos koloproktologų pirmosios konferencijos programa
1993 09 23 Ketvirtadienis
I Posėdis
Pirmninkauja: prof. V. Zykas, A. Tamelis
- 10 val. 1. Konferencijos atidarymas:
Kauno medicinos akademijos rektorius prof. V. Grabauskas
Lietuvos proktologų draugijos prezidentas prof. V. Zykas - 2. Proktologijos vystymasis ir jos perspektyvos Lietuvoje
Prof. V. Zykas, P. Jonauskas, D. Pavalkis, Ž. Saladžinskas, R. Šiugžda, A. Tamelis; KMA – 20 min. - 3. Išmatų nelaikymo fiziopatologiniai aspektai ir gydymas (Fecal Incontinence: Physiological Aspects and Treatment)
Prof. A. Schafik; Cairo University; Egypt – 20 min. - 4. Analinės inkontinencijos priežastys, diagnostika (Etiology and Diagnosis of Anal Incontinence)
Ž. Saladžinskas, R. Šiugžda, D. Pavalkis, A. Tamelis; KMA – 10 min. - 11.30 val. Pertauka-kava (Coffee Break)
- 11.50 val. 5. Operacinis hemorojaus gydymas (Operative Treatment of Haemorrhoids)
A. Tamelis, prof. V. Zykas, P. Jonauskas, D. Pavalkis, Ž. Saladžinskas; KMA – 10 min. - 6. Fergiusono uždaros hemoroidektomijos modifikacija (Personal Modification of Ferguson’s Closed Haemorrhoidectomy)
Dr. P. Buffatti; Verona; Italy – 10 min. - 7. Uždaras hemorojaus operacijos būdas (Method of Closed Haemorrhoidectomy)
R. Keblas, D. Rusteikienė; Vilniaus universitetinė ligoninė – 10 min. - 8. Hemorojus: gydymas šonine uždara sfinkterotomija (Haemorrhoids: Treatment by Lateral Internal Sphincterotomy)
Prof. A. F. Said, M. S. Obeid; Alexandria University; Egypt – 10 min. - 9. Sfinkterometrijos reikšmė gydant išangės įplėšą (Sphincterometry in Management of Anal Fissure)
R. Šiugžda; KMA – 10 min. - 10. Diskusijos (Discussion)
- 14 val. Pietūs (Lunch)
II Posėdis
Pirmininkauja: m.m.k. A. Norveišis, R. Gedgaudas
- 15 val. 1. Vidurių užkietėjimo patogenezė ir gydymas (Constipation – Pathogenesis and Management)
Prof. A. Shafik; Cairo University; Egypt – 20 min. - 2. Chroninės kolostazės klasifikacija ir chirurginis gydymas (Classification and Surgery of Chronic Colostasis)
Prof. S. Navruzovas, T. A. Inogamovas, F. A. Dautovas; Taskent; Uzbekistan – 15 min. - 3. Kai kurie vaikų vidurių užkietėjimo diagnostikos aspektai (Some Aspects of Constipation Diagnosis in Children)
Prof. V. Urmonas, R. Bagdzevičius, V. Vaičekauskas; KMA – 10 min. - 4. Hiršprugo ligos gydymo patirtis (Experience in Management of Hirshprung’s Disease)
Prof. Gradauskas, S. Maknavičius; Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė – 10 min. - 5. Vidurių užkietėjimo chirurginis gydymas (Surgery of Constipation)
J. Rudauskas; Vilniaus universitetas – 10 min. - 6. Kolostomų uždarymas (Colostomy Closure)
Prof. V. Zykas, A. Tamelis, Ž. Saladžinskas, D. Pavalkis; KMA – 10 min. - 16.30 val. Pertauka – kava (Coffee Break)
- 16.45 val. 7. Anorektinių fistulių tyrimai ir kai kurie jų gydymo rezultatų aspektai (Investigations and Some Aspects of Results of Surgery for Fistula-in-Ano)
P. J. Lunniss, P. G. Barker, A. H. Sultan, P. Armstrong, P. H. Reznek, C. I. Bartram, M. A. Kamm, K. R. S. Phillips; St. Mark’s & St. Bartolomew’s Hospitals; London; UK – 15 min. - 8. Tiesiosios žarnos fistulių gydymas ligatūriniu metodu (Ligature Method in Treatment of Rectal Fistula)
A. Norveišis, R. Keblas, D. Rusteikienė; Vilniaus universitetinė ligoninė – 10 min. - 9. Ūminio paraproktito gydymo rezultatai (Results of Anal Abscess Treatment)
Prof. V. Vaškelis, G. Česnauskas, V. Kuzenkovas; KMA – 10 min. - 10. Storžarnės divertikulito gydymas (Treatment of Diverticulitis of the Large Bowel)
Prof. V. Zykas, doc. J. Babravičius, A. Tamelis; KMA – 10 min. - 11. Diskusija (Discussion)
- 18 val. II Posėdžio pabaiga
1993 09 24 Penktadienis
III Posėdis
Pirmininkauja: prof. E. Katinas, Ž. Sinkevičius
- 9.30 val. 1. Storosios žarnos vėžio chirurginio gydymo rezultatai (Results of the Surgical Treatment of Colon Cancer)
Prof. E. Katinas, prof. P. Norkūnas, Ž. Sinkevičius, J. Mickevičius, A. Kilius; Lietuvos onkologijos centras, Vilnius – 10 min. - 2. Kepenų rezekcija dėl storosios žarnos vėžio metastazių (Hepatic Resection for Metastasis of the Colon and Rectum Cancer)
R. Bergamaschi, prof. J. P. Arnaud; Angers University; France – 10 min. - 3. Storosios žarnos rezekcijos priklausomai nuo TNM stadijos (Colorectal Resection Related to TNM Staging)
R. Karim, H. F. Kienzle, H. Sabiers; Cologne; Germany – 10 min. - 4. T 1 storžarnės navikų suradimo dažnis miesto gyventojams (Frequency of Detected T1 Colorectal Malformations in Urban Population)
H. Sabiers, R. Karim, H. F. Kienzle; Cologne; Germany – 10 min. - 5. Tiesiosios žarnos vėžio gydymas 1978-1992 m. Kauno onkologijos dispanceryje (Treatment of Rectal Cancer in Kaunas Oncological Centre, 1978-1992)
A. Daugėla, R. Butkus, S. Jarašius, Š. Krikščionaitis, L. Šarakauskienė, V. Tiknius; KOD – 10 min. - 11 val. Pertrauka – kava (Coffee Break)
- 11.20 val. 6. Prekolostomija ir transanalinė krioterapija (Precolostomy and Transanal Cryotherapy)
Dr. P. Buffati; Verona; Italy – 10 min. - 7. Skubi subtotalinė kolektomija su anastomoze dėl kairės storžarnės pusės obstrukcinės karcinomos (Emergency Subtotal Colectomy with Anastomosis for Obstructed Carcinoma of the Left Colon)
Prof. J. P. Arnaud, R. Bergamaschi; Angers University; France – 10 min. - 8. Skubių operacijų, atliktų dėl komplikuoto storosios žarnos vėžio, letališkumo priežastys (Mortality After Emergency Surgery for Complicated Large Bowel Cancer)
E. Gaidamonis, R. Saltanavičius, G. Tarnauskas; Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė – 10 min. - 9. Storosios žarnos vėžio komplikacijų gydymas (Management of Complicated Large Bowel Cancer)
Prof. V. Zykas, A. Tamelis, P. Jonauskas, Ž. Saladžinskas; KMA – 10 min. - 10. Kompresinės koleraktinės anastomozės operuojant tiesiosios žarnos vėžį ir kitas ligas (Compression Colorectal Anastomoses in Surgery of Rectal Cancer and Other Diseases of the Distal Colon)
Ž. Sinkevičius, prof. E. Katinas, prof. P. Norkūnas, E. Sangaila, D. Bražiūnas; Lietuvos onkologijos centras; Vilnius – 10 min. - 11. Hemorojus – Tiesiosios ir Gaubtinės Žarnos Vėžio Pradžia (Haemorrhoids – Debut of Colorectal Cancer)
A. Vitėnas; Universitetinė „Raudonojo Kryžiaus” ligoninė, Vilnius – 5 min. - 12. Diskusijos (Discussion)
- 13.30 val. Pietūs (Lunch)
IV Posėdis
Pirminkauja: m.m. k. D. Pavalkis, Z. Gailiušis
- 14.30 val. 1. Koloproktologijos mokymas (Education in Coloproctology)
Prof. L. Kronberg; Graz; Austria – 20 min. - 2. Tiesiosios žarnos vystymosi anomalijos suaugusiems (Congenital Anorectal Malformations in Adults)
Prof. V. Zykas, A. Tamelis; KMA – 10 min. - 3. Žarnyno disbakteriozės problema klinikoje (Problem of Intestinal Disbacteriosis)
Doc. M-B. Bareišienė, E. Čepulis, O. Kaziūnienė, R. Krsitalnaja, A. Vasiliauskas, V. Vertelienė, G. Stankaitytė; KMA – 10 min. - 4. Storosios žarnos išemijos gydymo patirtis (Experience in Treatment of Ischemia of Large Intestine)
A. Kusmanė, A. Stetenskis; Riga’s Clinical Hospital No. 7; Latvia – 10 min. - 15.45 val. Pertrauka – kava (Coffee Break)
- 16 val. 5. Užpakalinė proktotomija dėl viliozinio naviko (The Posterior Surgical Approach to the Rectum for Villous Adenomas) – VIDEO
Prof. J. P. Arnaud, R. Bergamaschi – 15 min. - 6. Reta tiesiosios žarnos trauma (Rare Trauma of the Rectum)
R. Samuolis; Respublikinė Panevėžio ligoninė – 10 min. - 7. Supūliavusių epitelinių kelių radikalus operacinis gydymas naudojant PDS bei dvimomentę operaciją (Management of Acute Pilonidal Abscess Using PDS and Two-Stage Surgery)
Prof. A. Purtokas, prof. V. Vatškelis, G. Česnauskas, K. Kuzmickas; KMA – 10 min. - 8. Originali epitelinių uodegikaulio-kryžkaulio fistulių gydymo technika (Obeid’s Technique for Treatment of Pilonidal Sinus)
Prof. A. F. Said, M. S. Obeid; Alexandria University; Egypt – 10 min. - 9. Diskusijos (Discussion)
- 17.20 val. Konferencijos uždarymas
Konferencijos Organizacinis Komitetas
Prof. Vytautas Zykas – pirmininkas
Algimantas Tamelis – sekretorius
Žilvinas Saladžinskas
Remigijus Šiugžda
Dainius Pavalkis
Giedrius Barauskas
Juozas Kutkevičis
Algimantas Norveišis
Žalvyris Sinkevičius
Tezes sudarė:
Prof. Vytautas Zykas
Algimantas Tamelis
Žilvinas Saladžinskas
Konferenciją padėjo rengti (Assisted in promoting conference): Conva Tec, SQUIB, Coloplast
ABSTRACTS / TEZĖS
Proktologijos vystymasis ir jos perspektyvos Lietuvoje
V. Zykas, P. Jonauskas, D. Pavalkis, Ž. Saladžinskas, R. Šiugžda, A. Tamelis
Kauno medicinos akademija
Tradicijos gydant storosios žarnos ligas Lietuvoje yra gana senos. Dar senajame Vilniaus universitete ir Chirurgijos akademijoje buvo apgintos trys disertacijos proktologijos tematika. M. Galenzovskis 1812 m. paskelbtoje disertacijoje nagrinėjo hemorojų sukeliančias priežastis, aprašė kraujuojančio hemorojaus ir dizenterijos skirtumus, aptarė jų gydymą. Kiek vėliau, 1827 m., J. Heltzas parašė disertaciją apie išangės fistules, kur apraše ligatūrinį išanginių fistulių gydymo būdą. H. Javlovskis disertacijoje „Apie tiesiosios žarnos vėžį”, išspausdintoje 1842 m., aprašė 1840 m. liepos 13 d. Vilniuje pirmą kartą sėkmingai atliktą tiesiosios žarnos amputaciją dėl jos vėžio. Tokia operacija buvo pirmoji ir Rusijos imperijoje. Ją atliko paskutinis Vilniaus medicinos mokyklos chirurgijos profesorius J. Korženevskis.
1918 m., atkūrus Lietuvos valstybingumą, daugiau dėmesio skiriama medicinos vystymuisi. 1925 m. „Medicinos” žurnale dr. B. Zacharinas pateikė Valstybinės Kauno ligoninės apyskaitą, kurioje pažymėjo, kad per metus išoperuoti 174 ligoniai. Nuo hemorojaus, paraproktito, tiesiosios žarnos vėžio, išmatinės fistulės ir riestinės žarnos apsisukimo gydyti 36 ligoniai, iš jų 25 operuoti. Šias operacijas darė ir kitose ligoninėse, pavyzdžiui, 1936 m. Kauno žydų ligoninėje dėl koloproktologinių ligų atliktos 56 operacijos, o per kitus dvejus metus – dar 122 operacijos. Sukauptą proktologinių ligų gydymo patirtį dr. V. Tumasonis ir dr. J. Žemgulys pateikė dviejuose darbuose VII Lietuvos chirurgų draugijos suvažiavime.
Pokario metais proktologija kaip atskira disciplina nebuvo vystoma. Proktologiniai ligoniai gydyti chirurgijos skyriuose, jų gydymas ne visada būdavo pilnavertis. Ligoniai, sergantys storosios žarnos vėžiu, daugiausia gydyti respublikiniame onkologijos centro, onkologijos dispanseriuose, jų onkoproktologijos skyriuose.
Nuo septintojo dešimtmečio pradžios KMA Fakultetinės chirurgijos katedroje pradėta domėtis proktologija. Didėjo skaičius operacijų, jų įvairovė. Šią katedrą perkėlus į Kauno II klinikinę ligoninę, chirurgijos skyriuje atidarytas proktologijos poskyris, kuriame tiriami ir gydomi ne vien Kauno miesto gyventojai. Per 1982-1992 metus šiame poskyryje gydyti 3 233 ligoniai. Jame įdiegti šiuolaikiniai ligonių tyrimų metodai. Iš jų paminėtini: descendentinė hemoroidektomija ir guolio susiuvimas, hemoroidektomija su mechanine siūle, fistulės angos pirminis pašalinimas ir kriptotomija ūminio paraproktito atveju, anorektinės fistulės ekstirpacija ir modifikuotas lėtas sfinkterio perpjovimas siūlu arba su gleivinės plastika, rektovaginalinės fistulės ekstirpacija su kolpolevatoroplastika, šoninė ar užpakalinė sfinkterometrija išangės įplėšos atveju, sfinkferoplastika ar sfinkterolevatoroplastika esant analinių sfinkterių nepakankamumui, rekonstrukcinės storžarnių, atstatomosios kolostomų operacijos, tiesiosios žarnos rezekcijos panaudojant aparatus KC-28, CEEA.
Kvalifikuota proktologinė pagalba pastaruoju metu teikiama ir Vilniaus, Klaipėdos, Šiaulių, Panevėžio bei kitose ligoninėse. Lietuvoje susibūrė nemažas kvalifikuotų chirurgų proktologų būrys. Šie entuziastai Kaune 1991 11 28 įkūrė Lietuvos proktologų draugiją, išrinko jos valdybą, prezidentą. Draugijos Įstatai įregistruoti Lietuvos Teisingumo ministerijoje 1992 04 02. Draugijos valdybai pakartotinai prašant Sveikatos apsaugos ministras (V. Kriauza) 1993 01 30 raštu „Dėl gydytojo proktologo specialybės” pranešė, kad ši specialybė bus patvirtinta.
Visais laikais Lietuvoje buvo gydytojų, kurie teikė kvalifikuotą pagalbą proktologiniams ligoniams. Tačiau tai nebuvo organizuota pagalba. Pastaruoju metu yra rimtų pradinių organizuotos proktologijos vystymosi poslinkių, tačiau tik pradinių. Tolesniam proktologijos kaip savarankiškos chirurgijos disciplinos vystymui trukdo materialinės bazės trūkumas – iki šiol Lietuvoje nėra specializuoto bendrosios proktologijos skyriaus, proktologijos kabinetų bent didesnių miestų poliklinikose, nėra proktologijos centro, kuris galėtų šią pagalbą Lietuvoje organizuoti ir metodiškai jai vadovauti. Mūsų įsitikinimu, tik gerai organizuota ir aprūpinta šiuolaikinėmis diagnostikos ir gydymo priemonėmis proktologijos tarnyba gali teikti šio profilio ligoniams kvalifikuotą, specializuotą, šiuolaikišką proktologijos pagalbą.
Personal Modification of Ferguson’s Closed Haemorrhoidectomy
Dr. Pietro Buffatti
Divisione di chirurgia – ospedale „Massalongo”, Tregnago, Verona, ITALY
The Author’s treatment of the haemorrhoid is the following:
Io and IIo degree of haemorrhoids: Intestinal Education: with diet (fibres) and Natural Evacuation without straining (83% good results).
IIIo degree and Io – IIo degree „non responders”: out patients therapy (ligature with cryotherapy) or surgical treatment with personal modification of Ferguson’s closed haemorrhoidectomy, in succession reported.
Technique / History: Whitehead (1882) described his technique with excision of 4 lobes including mucosa, anodermal and perianal skin; to avoid the so called „Whitehead deformity” in 1887 he modified the technique with circular endoanal incision of the mucosa and suture without anodermal incision. Milligan-Morgan (1937) reduced the incision excision to 3 lobes including anoderm and anal skin; Ferguson (1959) made the closed haemorrhoidectomy.
Personal Technique: Incision: 1) an endoanal incision, sometimes with a portion anoderm, is made; 2) not the whole haemorrhoids is excised, but only the central mass, leaving the edges to facilitate the suture. Suture: 1) with riassorbable suture, including the haemorrhoid’s borders, without tension to avoid stenosis; 2) longitudinal suture of the left posterior and right anterior haemorrhoids and 3) transversal suture of the right posterior haemorrhoid to have less tension and more mucocutaneous bridge between the three suture to avoid stenosis. Endoanal Spongostan With catheter inside for the flatus in postoperative time is left.
Material: 312 patients – 221 personal technique, 91 – personal technique + others techniques (Milligan-Morgan, Whitehead, crio, lg.)
Results: 221 patients – 94% good, 6% – ambulatory therapy: crio, leg.
Complications: 6% – pain 1-2 days, 5% – urinary retention (catheter), 2% – bleeding (1-3 days).
The patients were operated after a intestinal reeducation (Natural Defecation), 37% use of Dilatan in the post-operative time (1-3 weeks).
Uždaras Hemorojaus Operacijos Būdas
R. Keblas, D. Rusteikienė
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė
Siūlome hemorojaus operacijos būdą, pagristą tiesiosios žarnos ir analinio kanalo anatominės sandaros ypatumais. Hemorojiniai mazgai vystosi iš tiesiosios žarnos kavernozinių kūnelių, kurie išsidėstę pagal tris pagrindines a.rectalis superior šakas. Tarp vidinių ir išorinių hemorojinių mazgų yra juos skirianti fibrozine pertvara, esanti ties baltąja linija.
Ligonis operuojamas gulint ant nugaros praskėstomis ir pakeltomis kojomis bei kiek pakeltu dubeniu. Palaipsniui praplečiamas išangės raukas. Liuerio spaustuku suimamas vidinis hemorojinis mazgas ir ištraukiamas į išorę. Po Liuerio spaustuku radialiai vidinis hemorojinis mazgas suimamas Kocherio spaustuku iki baltosios linijos. Ilgesniu ketguto siūlu du kartus persiuvama vidinio hemorojaus mazgo kojytė ir perrišama. Gleivinė po Kocherio spaustuku to paties siūlo abiem galais persiuvama grįžtamąja hemostazine siūle. Vidinis hemorojinis mazgas virš Kocherio spaustuko nupjaunamas. Nuėmus Kocherio spaustuką siūlai surišami.
Išorinis hemorojinis mazgas suimamas Liuerio spaustuku. Po Liuerio spaustuku radialiai 35-45 laipsnių kampu, analinio kanalo išilginės ašies atžvilgiu, paliekant nedideli anodermos tiltelį (baltąją liniją), išorinis hemorojinis mazgas suimamas Kocherio spaustuku. Oda po Kocherio spaustuku kas 2-3 mm susiuvama ketguto siūlėmis, kurios, nupjovus virš Kocherio spaustuko išorinį hemorojinį mazgą, surišamos.
1988-1993 metais (iki birželio mėn.) šiuo būdu operuota 219 ligonių. Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu stebėti du kraujavimo atvejai (0.9%). Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu vienam ligoniui išsivystė ūminis paraproktitas (0,4%). Analinio kanalo striktūra, išangės rauko nepakankamumo nebuvo. 2-4 parom trumpiau reikia gulėti po operacijos ir 1-2 savaitėm sutrumpėjo gijimo trukmė.
Manome, kad šis hemorojaus operacijos būdas turi privalumų. Vidiniai ir išoriniai hemorojiniai mazgai šalinami visai atskirai uždaru būdu išsaugant baltąją liniją (jutiminę zoną). Suimant mazgus Kocherio spaustuku, būna labai gera žaizdų kraštų adaptacija. Pooperaciniu laikotarpiu žaizdos ne infekuojamos. Operacija bekraujė. Geri artimi bei atokūs pooperaciniai rezultatai.
Haemorrhoids: Treatment by Lateral Internal Sphincterotomy
Said A. F. Obeid, M. S.
Department of Surgery, Alexandria Faculty of Medicine, EGYPT
Thirty patients with first and second degree pure internal haemorrhoids were treated by lateral internal sphincterotomy. Three months follow-up revealed evident reduction in the size of the haemorrhoid bulk and complete cure of the symptomatology in 80% of the cases. Lateral internal sphincterotomy proved to be efficient in treating all the cases without prolapse (100%) and most of the cases with prolapsed piles (71.4%). Patients with persisting prolapsed piles after lateral sphincterotomy could be helped by other additive surgical procedure.
Operacinis Hemorojaus Gydymas
A. Tamelis, V. Zykas, P. Jonauskas, D. Pavalkis, Ž. Saladžinskas
Kauno medicinos akademija
Hemorojus yra labai paplitusi liga. Jos gydymui taikoma daug būdų. Radikalus hemorojaus gydymas – operacinis. Indikacijas operacijai apsprendžia hemorojaus formos bei komplikacijos.
II Kauno klinikinėje ligoninėje 1975-1992 metais gydyti 1425 ligoniai, sirgę hemorojumi. Vieno išorinio trombuoto hemoroido atveju ligoniai operuoti per 12-24 valandas padarius būtinus tyrimus ir paruošus storąją žarną.
Panaudojus vietinę nejautrą, išpjaunamas hemoroidas, žaizda susiuvama, arba hemoroidas įpjaunamas ir pašalinamas trombas.
Uždegimui apėmus keletą išorinių ar vidinių hemoroidus, pradžioje taikytas konservatyvus gydymas (pavilgai, sėdimosios vonelės, analinės žvakutės, spazmolitikai ir kita). Uždegimui nurimus, ligoniai operuoti planine tvarka.
Ligoniai, sergantys lėtiniu hemorojumi, prieš operaciją tirti, norint išsiaiškinti analinio kanalo gleivinės, kriptų, papilu, analinių sfinkterių būklę, linea dentata dislokaciją.
Mūsų klinikoje vartojama savos modifikacijos uždara hemoroidektomija. Vidinis hemoroidas paimamas Liuerio spaustuku ir tempiamas į išorę. Išryškėjusi kojytė persiuvama ir užrišama 2-0 ketguto siūlu. Hemoroidas išpjaunamasis vidaus į išorę: įpjovus 1-1,5 cm abipus hemoroido, gleivinės žaizdos kraštai susiuvami atskira 3-0 ketguto siūle. Taip palaipsniui išpjaunamas visas hemoroidas.
Pastaruoju metu vidinio hemoroido pašalinimui vartojame siuvamąjį aparatą YA-20, kuriuo uždedama dviejų eilių 0,2 mm tantalo kabučių mechanine siūlė, užtikrinanti gerą hemostazę operacijos metu ir po jos, taip pat sumažėja operacijos trukmė. Liuerio spaustuku suėmus ir patraukus vidinį hemoroidą į išorę, uždedama aparato galvutė, hemoroidas persiuvamas bei nupjaunamas. Nuėmus siuvamąjį aparatą pašalinamas likęs išorinis hemoroidas.
Abu hemoroidektomijos metodai yra techniškai nesudėtingi, būna mažiau pooperacinių komplikacijų, analiniame kanale lieka mažesni randai.
Anatomy of Acute Anal Sepsis is a Better Predictor of Fistula than Microbiology
Peter J. Lunniss, Robin K. S. Phillips
St. Mark’s and St. Bartholomew’s Hospitals, London, UK
Acute anal sepsis in the UK is initially treated by junior surgical trainees by incision and drainage. If culture of the pus yields gut organisms, the patient undergoes a second operation once the acute sepsis has settled and a search for a fistula made. However, up to 40% of abscesses from which enteric organisms are cultured do not recur and are not associated with subsequent fistula development.
A prospective study of 22 unselected cases of acute anal sepsis was performed to determine whether intersphincteric space sepsis was a better indicator of fistula. 10 of the 22 abscesses had no intersphincteric sepsis; pus from 6 of these grew skin organisms, from 3 skin organisms, and one was sterile. There has been no subsequent recurrence or fistula in any of these (follow-up, mean 38 weeks, range 20-70). All 12 cases in which intersphincteric sepsis was present at operation were found at that time to have fistulae (11 cases) or subsequently (1 case). The pus from all 12 grew gut organisms.
Culture of gut organisms is a sensitive method of detecting an underlying fistula, but is not particularly specific, presumably due to the possibility of follicular infection by enteric organisms. Demonstrating sepsis in the intersphincteric space in association with an anorectal abscess is 100% sensitive and 100% specific. A better understanding of anatomy should lead to improvements in management.
A Histological and Microbiological Assessment of Fistula Granulation Tissue
Peter J. Lunniss, Robin K. S. Phillips
St. Mark’s and St. Bartholomew’s Hospitals, London, UK
According to the cryptoglandular hypothesis, infection would seem to be an integral part of fistula pathogenesis. A study was performed to assess the significance of microorganisms in fistulae, and also to determine whether organisms might be present which are not cultured by conventional microbiological techniques but which may be seen histologically. Granulation tissue from the intersphincteric component of 8 new cases of chronic idiopathic fistulae was studied. All specimens grew a wide variety of enteric organisms, but there were no virulent forms, and in all but one case only very small numbers were cultured. There was no histological evidence to explain the chronic inflammatory changes seen, except in one case, in which foreign vegetable matter was seen as well as large numbers of bacteria. This specimen was from the same fistula track from which large numbers of bacteria were cultured.
We have therefore found little evidence to support the theory that fistulae are maintained by chronic intersphincteric sepsis, and other explanations should be sought.
Gender Differences in Incidence of Idiopathic Fistula-in-Ano Cannot be Explained by Circulating Sex Hormones
Peter J. Lunniss, Robin K. S. Phillips
St. Mark’s and St. Bartholomew’s Hospital, London, UK
The discrepancy in incidence of anal fistula between the adult male and female populations is well documented, being much commoner in men. This cannot be explained by any differences in anal gland morphology. In neonates, this difference is even more striking. Furthermore, similar gender differences in incidence of intersphincteric anal gland related fistulae are found amongst the canine population, in whom sexually intact dogs are affected twice as commonly as intact bitches. The incidence of fistulae in neutered animals is much lower than one would expect.
An endocrinological study was therefore performed to determine whether sex hormones might be implicated in the pathogenesis of idiopathic anal fistulae. Blood was taken under standard conditions from 15 male and 12 female patients with fistulae, and the results of 13 hormone assays compared with those from equal numbers of age and sex matched controls. There were no significant differences between patients and controls, although surprisingly, female patients tended to have higher levels of circulating oestrogen and lower testosterone than female controls.
In conclusion, we have found no differences in the sex hormone profiles of patients with anal fistulae compared to controls. It is possible that local conversion of circulating hormones to active metabolites takes place, and further investigation is warranted.
The Assessment of Anal Fistulae by Magnetic Resonance Imaging
P. J. Lunniss, P. G. Barker, A. H. Sultan, P. Armstrong, R. H. Reznek, C. I. Bartram, R. K. S. Phillips
St. Mark’s and St. Bartholomew’s Hospitals, London, UK
The success of surgery for fistula-in-ano depends on accurate assessment of the full course of the primary track and any secondary extensions. Conventional imaging methods have proved disappointing and provide little benefit over examination by an experienced surgeon. In a prospective study of 35 unselected patients with a clinical diagnosis of anal fistula (of whom 20 had recurrent fistulae), we have shown that not only is magnetic resonance imaging (MRI) both extremely sensitive and specific in the determinations of the course of fistulae, but that when there was discrepancy between the operative findings and scan interpretation in complex fistulae, MRI was subsequently shown to have been correct.
A prospective study in 20 patients was also performed to compare the relative accuracies of MRI and anal ultrasonography (AES) in delineating fistulae. MRI was significantly better at delineating extensions than AES, which was neither sensitive nor specific.
In conclusion, we would recommend MRI in the preoperative assessment of anal fistulae when faced with complexity, recurrence or uncertainty.
A Prospective Study of the Functional and Physiological Effects of Surgery for Fistula-in-Ano
Peter J. Lunniss, Michael A. Kamm, Robin K. S. Phillips
St. Mark’s and St. Bartholomew’s Hospitals, London, UK
External sphincter preservation has been considered the primary aim in fistula surgery after eradication of sepsis. However, there have been very few prospective studies to determine the effects of surgery for anal fistulae on sphincter function. 15 patients who underwent laying open of intersphincteric fistulae, 12 who underwent laying open of trans-sphincteric fistulae as a primary procedure, 7 patients with trans-sphincteric tracks in whom a loose seton was used and the external sphincter preserved, and 5 patients in whom the external sphincter had to be divided through failure of the loose seton were studied before operation and at least 3 months after full healing. Laying open intersphincteric fistulae caused significant reduction in the resting pressure in the distal 2 cm anal canal and maximum resting pressure. Those patients (7/15) who suffered disturbed continence as a result of surgery had significantly greater reduction in resting pressures than those who had no functional change (8/15). Division of the internal sphincter in trans-sphincteric fistulae caused a significant reduction in resting pressures in the distal 3 cm. Contractile pressures in the distal 2 cm and maximum contractile pressure were significantly lower in those patients in whom the external sphincter was divided compared with those in whom it was preserved. However, there were no significant differences in contractile pressures between those who suffered functional deficits (12/22) and those who did not (10/22). Incontinence was also associated with decreased anal mucosal electrosensitivity in the quadrant of the anal canal circumference involved.
In conclusion, although external sphincter preservation is important, since symptoms are more related to internal sphincter division and mucosal scarring, more attention should be directed towards total sphincter conservation.
Tiesiosios Žarnos Fistulės Gydymas Ligatūriniu Metodu
A. Norveišis, R. Keblas, D. Rusteikienė
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė
Tiesiosios žarnos fistules ligatūromis pradėjo gydyti Hipokratas (pagal A. Aminevą). Siūlą jis perverdavo per fistulės kanalą ir perrišdavo visus audinius. Modifikuotas Hipokrato metodas naudojamas iki šiol (V. Fiodorovas – 1984, A. Zaremba – 1982). Mes minėtu metodu vadovaujamės nuo 1980 metų. Vilniaus miesto 3-oje ligoninėje, Vilniaus miesto universitetinėje ir Santariškių ligoninėje 1987-1992 metais dėl paraproktito operuoti 777 ligoniai. Ūminiu paraproktitu sirgo 664 (arba 87%) ligoniai, lėtiniu – 113 (arba 13%). Fistulės kanalas per sfinkterio skaidulas ėjo 40 atveji; (transsfinkterinė fistulė), 68 atvejais – išoriniu sfinkterio paviršiumi (ekstrasfinkterinė fistulė).
Operacijos metodika. Ūminio paraproktito atveju atvėrus pararektinį pūlinį ir suradus tiesiosios žarnos fistulę, preparuojama vidinės angos srityje ir pašalinama iki sfinkterio vidinio paviršiaus tiesiosios žarnos sienelė. Per fistulės kanalą perveriama Nr. 6 šilko ligatūra ir perrišamas sfinkteris (arba jo dalis). Užpakalinio paraproktito atveju sfinkteris perrišamas vidurinėje linijoje, o priekinio – arčiausiai pararektinio absceso. Operuojant tiesiosios žarnos fistulę esant lėtinei stadijai, ji išpreparuojama iki žarnos sienelės (ar iki sfinkterio skaidulų). Pagal Gabrielį išpjaunama tiesiosios žarnos sienelės dalis su vidine fistulės anga ir, pravedus ligatūrą, kaip ir pirmuoju atveju perrišamas sfinkteris. Pooperaciniu periodu atsilaisvinusi ligatūra laikas nuo laiko paveržiama iš naujo, kol iškrenta. Jos laikas (7-12-18-30 d.) priklauso nuo pararektinio absceso dydžio, ligatūros užveržimo jėgos bei pūliavimo intensyvumo. Iškritus ligatūrai, sfinkterio zonoje lieka griovelio formos žaizda, kuri palaipsniui užsipildo granuliacijomis ir užgyja antriniu būdu. Išangės sfinkterio funkcija daugeliu atvejų lieka patenkinama. Pasitaikė pavieniai fistulės recidyvai, kurie galimi tais atvejais, jei ligatūra perveriama ne per tikrą fistulės angą tiesiojoje žarnoje arba pooperaciniu periodu nepakankamai buvo tamponuota žaizda.
Sfinkterometrijos Reikšmė Gydant Išangės Įplėšą
R. Šiugžda
Kauno medicinos akademija
Išangės sfinkterių tonuso ir maksimalios sutraukimo jėgos rodikliai padeda pasirinkti operacinio gydymo būdą – sfinkterotomijos būtinumą, gydant išangės įplėšą. Jai būdingas sfinkterio spazmas, kurio nepašalinus sunku tikėstis gerų rezultatų, tačiau ne visada spazmas būna ryškus, todėl ne visada reikalinga sfinkterotomija. Išangės sfinkterių tonusas ir maksimali sutraukimo jėga nustatoma vien digitaliniu tyrimu, kuris netikslus.
Tiksliai ir objektyviai nustatyti sfinkterospazmą padeda sfinkterometras. Jo veikimas paremtas tenzo rezistoriaus principu. Išangės sfinkterių tonusas ir maksimali sutrauimo jėga matuota dviejose kryptyse – tarp 3-9 ir 6-12 valandų. Išangės sfinkterių tonusas parodo, kokia jėga sfinkteriai spaudžia matuoklis maksimaliai sutraukus išangės sfinkterius.
Šie matavimai atlikti dviems ligonių grupėms. Pirmą – kontrolinę, sudarė 71 ligonis, sergantis ne tiesiosios žarnos ligomis. Antrą – 25 ligoniai su išangės įplėta. Kontrolinėje grupėje atlikti matavimai 49 vyrams ir 22 moterims nuo 17 iki 84 metų. Antroje grupėje matavimai atlikti 15 vyrų ir 10 moterų nuo 30 iki 72 metų. Kontrolinės grupės išangės sfinkterių tonusas tarp 3-9 valandų 255 gramai (visų matavimų skaičiai – aritmetiniai vidurkiai), tarp 6-12 valandų – 210 gramai, o maksimali sutraukimo jėga atitinkamai 380 ir 340 gramų.
Antroje grupėje 8 ligonių išangės sfinkterių tonusams tarp 3-9 ir 6-12 valandų buvo atitinkamai 270 ir 240 gramų, tačiau maksimali sutraukimo jėga tarp 3-9 valandų buvo 430, o tarp 6-12 valandų – 400 gramų. Šių ligonių sfinkterotomijos duomenis, lyginant su kontrolinės grupės rodikliais, matome, jog išanginių sfinkterių tonusas iš esmės nesiskiria, maksimali sutraukimo jėga sergančiųjų grupėje truputį didesnė. Kitų 17 antros grupės ligonių sfinkterometrijos duomenys buvo daug didesni – tarp 3-9 valandų išangės sfinkterių tonusas – 605, o maksimaliu sutraukimo jėga – 720 gramų.
Tarp 6-12 valandų išangės sfinkterių tonusas – 560, o maksimali sutraukimo jėga – 670 gramų. Šios ligonių grupės išangės sfinkterių tonusas tarp 3-9 ir 6-12 valandų yra didesnis nuo 1,4-2,5 karto, maksimali sutraukimo jėga padidėjusi 1,3-2,3 karto.
Ligoniams, kurių sfinkterometrijos rodikliai didesni už kontrolinės grupės ne daugiau kaip 1,2 karto, sfinkterotomija nebuvo atlikta.
Grupei ligonių, kurių sfinkterometrijos rodikliai buvo didesni kaip 1,2 karto negu kontrolinės grupės – išangės įplėtos išpjovimas derintas su uždara šonine sfinkterometrija. Komplikacijų nevuco. Artimieji rezultatai geri.
Išangės sfinkterometrija yra objektyvus sfinkterio būklės įvertinimo metodas, padedantis pasirinkti operacinį išangės įplėšos gydymo būdą ir gauti gerus gydymo rezultatus.
Ūminio Paraproktito Chirurginio Gydymo Rezultatai
V. Vaškelis, G. Česnauskas, V. Kuzenkovas
Kauno medicinos akademija, Kauno III klinikinė ligoninė
Ūminis paraproktitas (OP) – vienas dažniausių proktologinių susirgimų, reikalaujantis chirurginės intervencijos.
Mūsų tikslas išnagrinėti betarpius ūminio paraproktito chirurginio gydymo rezultatus.
Kauno II klinikinės ligoninės Pūlinės chirurgijos skyriuje 1991-1992 metais buvo operuoti 196 ligoniai, sergą įvairiomis proktologinėmis ligomis. Iš jų 77 operuoti dėl ūminio paraproktito. Tai sudarė 39,2% visų proktologinių operacijų. 71 ligonis (92,2%) operuotas dėl pirminio ŪP (didžiausią ligonių dali sudarė vyrai – 57 (74%). Jų vidutinis amžius – 42 metai, nors amžiaus diapazonas nuo 18 iki 78 metų.
Ligoniai sirgo įvairia ūminio paraproktito forma. Poodiniu paraproktitu sirgo 43 (55,8%) ligoniai, išiorektinu – 25 (32,4%). Sergą šia ŪP forma ligoniai atvyksta pavėlavę. Pelviorektinė paraproktito forma buvo išsivysčiusi vienai ligonei (1,3%). Atskirą grupe sudarė anaerobinis paraproktitas, diagnozuotas dviems ligoniams (2,6%).
Recidyvnis paraproktitas diagnozuotas šešiems ligoniams (7,79%). Penkiems ligoniams buvo poodinis, vienam – išiorektinis paraproktitas.
Beveik visi ligoniai (98,9%) operuoti panaudojus bendrinę nejautrą. Esant poodinei ūminio paraproktito formai, daugiausia daryta Gabrielio operacija, sfinkterio diletacija ir tiesiosios žarnos drenavimas – 95,3% atvejų. Išiorektinio paraproktito atvejais darydavome platų pūlinio atvėrimą, drenavimą, sfinkterio diletaciją, tiesiosios žarnos drenavimą. Visais atvejais skyrėme antibiotikoterapiją.
Anaerobiniu paraproktitu sergančius ligonius operuodavome atlikdami plačias incizijas, pakartotinas (3-4) nekrotomijas, o gydymo pabaigoje vienam ligoniui reikėjo daryti ir autodermoplastiką. Gydymo laikotarpiu skyrėme permanentinį plovimą oksidatoriais, antibiotikus, metrodžilo preparatus, hiperbarinę oksigenaciją ir kt.
Recidyvinių paraproktitų atvejais darėme įprastas operacijas, priklausomai nuo paraproktito formos.
Betarpiai ŪP gydymo rezultatai geri. Visi ligoniai pasveiko. Jei komplikacijų nebūdavo, lovadienių vidurkis – 9-11 dienų.
Vienam mūsų operuotam ligoniui dėl pirminio ūminio paraproktito po šešių mėnesių išsivystė recidyvas (1,4%). Operuotas pakartotinai.
Gerus ūminio paraproktito gydymo rezultatus sąlygoja tai, kad ŪP operuojami tik stacionare, kur yra sąlygos radikaliam operaciniam gydymui ir racionaliam pooperaciniam laikotarpiui. Tačiau norint mažinti ŪP kiekį, ligoniai turėtų būti gydyomi dėl hemorojaus, išangės įplėšos ir t.t.
Ūminio ir Lėtinio Paraproktito Gydymas
V. Zykas, Ž. Saladžinskas, A. Tamelis, D. Pavalkis, P. Jonauskas
Kauno medicinos akademija
Kauno medicinos akademijos II Chirurgijos klinikoje 1990-1992 metais dėl ūminio paraproktito gydyti 76 ligoniai – 27 moterys ir 49 vyrai. Ligonių amžius nuo 17 iki 69 metų. Dėl poodinio ir pogleivinio ūminių paraproktitų operuoti 59 ligoniai, jiems drenuotas pūlinys ir padaryta operacija pagal Gabrielį. Po operacijos žaizdos ertmė tvarstoma su Višnevskio ir kitais tepalais – tai pagerindavo žaizdos gijimą nuo jos dugno. Dėl ischiorektinio ūminio paraproktito operuota 17 ligonių, 6 – operacijos metu rasta, kad kanalo eiga nuo vidinės angos link pūlinio ertmės yra analinių sfinkterių išorėje, todėl, pašalinus vidinę angą ir atvėrus pūlinį, išangės sutraukiamasis raumuo perrištas ir lėtai perpjautas siūlu. Ligatūros veržimui naudojome mūsų pasiūlytą metodą (perlenktas guminis vamzdelis), todėl sfinkterio perpjovimas būdavo saikingas ir savalaikis (12-18 d.). Kitiems ligoniams padaryta operacija pagal Gabrielį.
Tuo pačiu laikotarpiu dėl anorektinių fistulių gydėme 94 ligonius – 21 moterį ir 73 vyrus. Ligonių amžius nuo 19 iki 71 metų. Intrasfinkterinės anorektinės fistulės operuotos 15 ligonių – padaryta operacija pagal Gabrielį. Transsfinkterinės anorektinės fistulės buvo 63 ligoniams, 11 šių ligonių fistulės kanalo eiga buvo gilesnėje sfinkterio dalyje, todėl pašalinus vidinę, išorinę angas, 6 ligoniams operacija baigta lėtai perpjaunant sfinkterį siūlu, o 5 ligoniams susiūtas sfinkterio defektas monofiliniu siūlu, kitiems ligoniams padaryta operacija pagal Gabrielį. Dėl ekstrasfinkterinių anorektinių fistulių operuota 15 ligonių (vienas atsisakė), jiems operacija baigta Hipokrato metodu (mūsų pasiūlyta modifikacija). Pooperacinė žaizda gydyta kaip ir po ūminių paraproktitų.
Ligoniams, kuriems operacijų metu išangės raumuo lėtai perpjautas siūlu arba susiūtas sfinkterio defektas, tyrėme išmatų laikymo funkciją: atlikome sfinkterometriją, matavome ertminės motorikos aktyvumą. Didesnių pakitimų neradome. Artimieji gydymo rezultatai po operacijos buvo geri, išmatų laikymo sutrikimų nebuvo.
Fecal Incontinence: Physiological Aspects and Treatment
Ahmed Shafik, M.D.
Professor and Chairman, Dept. of Surgery and Research, Faculty of Medicine, Cairo University, EGYPT
The mechanism of defecation starts with rectal distension by fecal bolus. Multiple reflex actions are evoked which result in levator muscle contraction and external anal sphincter relaxation. Fecal incontinence could be traumatic or neurogenic. There are various methods involved in its treatment including direct suture, post-anal repair, graciloplasty and others. Our results in the treatment of fecal incontinence are presented. For traumatic incontinence we use direct suture (sphincteroplasty) laying stress on including the internal anal sphincter in the repair as it plays an important role in voluntary as well as involuntary continence. For neurogenic incontinence and traumatic incontinence in which there is loss of sphincteric mass, puborectoplasty is performed. A teflon or fascia lata graft is sutured at its middle to the upper part of the rectal neck and its two limbs are fixed to the pubic rami.
For fecal incontinence resulting from pudendal canal syndrome, pudendal canal decompression is done. Through a para-anal incision, the inferior rectal nerve is exposed in the ischiorectal fossa. Pudendal canal syndrome presents with fecal incontinence and may be with urinary stress incontinence and anal pain. There is perianal hypoesthesia, weak anal reflex and prolonged pudendal nerve terminal motor latency.
For partial fecal incontinence, perianal injection of polytetrafluoroethylene (teflon or polytef) paste was used.
The Effect of Lateral Internal Sphincterotomy on the External Anal Sphincter: Electromyographic Study
Said A. F. Obeid, M. S. & Mona M. Elbardawil, M.
Department of Surgery Physiotherapy, Alexandria Faculty of Medicine, EGYPT
Electromyographic study of the external anal sphincter was performed in twenty patients with chronic anal fissure before and after lateral internal sphincterotomy. Results were compared with controls. The external anal sphincter was found to be in a state of continuous activity, the matter that maintains continence. This activity was proved to be increased in patients with chronic anal fissure. This interferes with healing the fissure and explains the role of the external anal sphincter in chronicity. The activity of the external anal sphincter returns to normal after lateral internal sphincterotomy and complete healing of the fissure. Lateral internal sphincterotomy helps healing of the anal fissure and guards against recurrence.
Analinės Inkontinencijos Priežastys, Diagnostika
Z. Saladžinskas, R. Šiugžda, D. Pavalkis, A. Tamelis
Kauno medicinos akademija
Dujų ir išmatų nelaikymo (analinė inkontinencija) diagnostika bei gydymas – nauja proktologijos sritis. Analinę inkontinenciją sukelia traumos (tarpvietės plyšimai gimdymo metu, operacijos dėl ūminio ir lėtinio paraproktito, tiesiosios žarnos iškritimas.
Kauno medicinos akademijos II chirurgijos klinikoje 1984-1992 metais gydyti 33 ligoniai dėl dujų ir išmatų nelaikymo. Net 25 ligoniams nuo analinės inkontinencijos atsiradimo pradžios iki tol, kol jie buvo gydyti praėjo daugiau nei penkeri metai. Dauguma ligonių – jauno, darbingo amžiaus žmonės, kuriems ši liga turėjo negatyvios reikšmės pilnaverčiam gyvenimui. Vyriausias ligonis – 79, jauniausias – 15 metų.
Dujų ir išmatų nelaikymo priežastys: tiesiosios žarnos iškritimas aštuoniems ligoniams (penki vyrai, trys moterys); kitos priežastys (vyrams): trim – tarpvietės trauma (prieš dvejus ir daugiau metų buvo susižaloję tarpviete), moterims – tarpvietės plyšimas gimdymo metu (aštuonios moterys, keturioms iš jų po plyšimo liko rektovaginalinė fistulė), po ūminio ir lėtinio paraproktito chirurginio gydymo (trys moterys), tarpvietės trauma vaikystėje (užkrito ant smailaus daiklo) (dvi moterys), po persirgtos vaikystėje sunkios enterokolito formos (viena moteris), įgimtas išmatų nelaikymas (analinio kanalo ir tiesiosios žarnos atrezija ir rektovestibiulinė fistulė (vienai moteriai), funkcinė išmatų nelaikymo forma (vienai moteriai).
Kliniškai skyrėme tris analinės inkontinencijos laipsnius: I – dujų nelaikymas, bet išmatas ligonis gali sulaikyti, diagnozuotas keturiems ligoniams, II – dujų ir skystų išmatų nelaikymas, bet kietas išmatas gali sulaikyti, nustatytas devyniems ligoniams, III – nepakankamumas, kai ligonis negalėjo sulaikyti nei dujų, nei išmatų, diagnozuotas 20 ligonių.
Diagnozuojant šią patologiją – būtina nustatyti analinio sfinkterio pažeidimo vietą. Traumos metu, jeigu išangės sutraukiamasis raumuo sužalotas tai nesudėtinga padaryti ligonio apžiūros metu palpuojant analinius sfinkterius per tiesiąją žarną ir bimonualiai. Tačiau įvertinti analinio sfinkterio tonusą ir valingų susitraukimų jėgą bei nustatyti tiesiąją žarną pakeliančių raumenų būklę šiais tyrimo metodais negalime. Analinio sfinkterio tonusą ir valingų susitraukimų jėgą matavome sfinkterometru – gauti duomenys buvo dar mažesni už normalų spaudimą, o III išmatų nelaikymo atvejais – net artimi nuliui. Be to, matavome ertminį analinio kanalo ir distalinės tiesiosios žarnos dalies spaudimą ir radome gerokai sumažėjusį spaudimą analiniame kanale, o tiesiojoje žarnoje esminių spaudimo pokyčių nebuvo. Balioninės proktograftjos būdu nustatėme padidėjusį anorektinį kampą, sutrumpėjusi ir platų analinį kanalą.
Analinė inikontinencija – sunki patologija, jos diagnostika sudėtinga. Įdiegus naujus tyrimo metodus pavyko objektyviai įvertinti anorektinės zonos funkcinius ir organinius pakitimus.
Storojo Žarnyno Divertikulitų Gydymas
E. Gaidamonis, K. Brazauskas
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė
Statistikos duomenys liudija, kad storojo žarnyno divertikuliozė yra paplitusi liga, ypač išsivysčiusios civilizacijos kraštuose. Neretai divertikuliozė komplikuojasi uždegiminiu procesu – divertikulitu.
Per penkerius metus Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Skubios pagalbos skyriuje buvo gydytas 51 ligonis, sergantis storojo žarnyno divertikulitu. Kaip ir literatūros duomenimis, daugumą (4/5) sudarė pagyvenusio amžiaus moterys. Bendras ligonių amžiaus vidurkis – 69,4 metai.
Kliniškai divertikulai pasireiškė įvairiais simptomais. Kaip nurodo daugelio straipsnių autoriai, dažniausiai ligoniai į klinika atvykdavo dėl kraujavimo iš apatinės virškinamojo trakto dalies – 20 (39,2%) ligonių hemoglobinas kito tarp 58 ir 105 g/l, dažniausiai 70-80 g/l. Visiems ligoniams, išskyrus du, kraujavimas sustojo po konservatyvaus hemostazinio gydymo.
Dalinio mechaninio nepraeinamumo klinika nustatyta 14 (27,5%) ligonių, kartu ir kraujavimas – trims ligoniams.
Mažiausiai išreikšta simptomatika: tik skausmai pilve, lokalus skausmingumas ir nežymus raumenų tempimas – nustatyta septyniems (13,7%) ligoniams.
Pati grėsmingiausia storojo žarnyno divertikulų komplikacija – perforacija į laisvą pilvo ertmę – įvyko septyniems (13,7%) ligoniams.
Operuoti devyni (17,6%) ligoniai: septyni dėl perforacijos ir peritonito bei du, nepavykus sustabdyti kraujavimo.
Nors labiausiai priimtinu operacijos būdu, dėl riestinės žarnos divertikulo perforacijos yra pakenktos vietos drenavimas ir tamponada, penkiems ligoniams mes atlikome prakiurusios vietos riestinėje žarnoje rezekciją, suformuojant dirbtinę išangę. Kitiems dviems ligoniams, kuriems perforavo skersinės žarnos divertikulas, suformuota dirbtinė išangė, išvedant prakiurusią žarnos dalį. Dviems ligoniams, operuotiems dėl profuzinio kraujavimo, atlikta kairioji hemikolonektomija. Vienam ligoniui kraujavimo židinys buvo riestinės žarnos apatinėje dalyje, kitam – nusileidžiančioje žarnoje netoli kairiojo kampo. Pastarajam ligoniui kraujavimo šaltinis nustatytas intraoperacinės kolonoskopijos metu.
Dėl difuzinio peritonito po operacijos mirė vienas (11,1%) ligonis.
Storosios Žarnos Divertikuliozė, Imituojanti Kiaušidžių Vėžį
P. Norkūnas, J. Vaitkevičius, A. Kriščiūnas
Lietuvos onkologijos centras, Vilnius
Storosios žarnos divertikuliozei būdingos komplikacijos: perifokinis uždegimas ir gausių sąaugų susidarymas, divertikulo sienelės plyšimas ir kraujavimas į žarnos arba pilvo ertmę, absceso susidarymas mezosigmoje arba užgimdinėje ertmėje, kiaušidės cistinio darinio, vėžio, ūmaus gimdos priedo uždegimas.
IŠ ligos istorijos:
Ligonė M. J. 66 metų atvyko į Lietuvos onkologijos centro Ginekologijos skyrių 1992 01 14 skųsdamasi skausmais apatinėje pilvo kairės pusės dalyje, pilvo pūtimu, apsunkintu tuštinimusi. Ūmūs ligos požymiai išsivystė 1992 01 10. Prieš 32 metus jai buvo padaryta apendektomija. Ligonės bendra būklė patenkinama. Nutukusi. Tiriant rectovaginaliniu būdu nustatyta kairiųjų gimdos priedų srityje 5x6x7 cm matmenų, grublėto paviršiaus, mažai paslankus darinys. Užgimdinės ertmės dešinėje pusėje apčiuoptas 4x5x5 cm matmenų, grublėtas kietos konsistencijos darinys. Diagnozė – carcinoma ovarii bilateralis. Operuojant aptiktai Diverticulosis colonis descendentis et sigmae. Perforatio diverticuli. Synaechiones et mesosigmitis infiltrativa. Atlikta: Hemicolectomia sin. Transverso ampulo anastomosis terminoterminalis. Pašalintoje žarnoje aptikti daugybiniai divertikulai. Ištyrus patohistologiškai rasta: daugybiniai divertikulai, jų sienelėse vietomis lėtinis uždegimas. Mezosigmos lėtinis uždegimas. Pooperaciniu laikotarpiu komplikacijų nebuvo.
Išvados. 1. Išaiškinant ankstyvą ligos pobūdį, būtina kruopščiai surinkti anamnezę. Paprastai ligonės nurodo, kad išmatų turinyje būna smulkių, 1-2 cm skersmens, apvalių, kietų gabaliukų, kurie primena avies, ožkos arba zuikio spiras.
2. Patirtis rodo, kad tiksli ligos diagnozė nustatoma tik laparotomijos ir rečiau laparoskopijos metu.
Divertikuliozės Chirurginės Komplikacijos
V. Zykas, J. Babravičius, A. Tamelis
Kauno medicinos akademija
Pastaraisiais metais padaugėjo ligonių su įvairiomis gaubtinės žarnos divertikuliozės (D) klinikinėmis išraiškomis. KMA II chirurgijos klinikoje 1983-1992 metais gydyti ir operuoti 48 ligoniai dėl chirurginių D komplikacijų. Vidutinis ligonių amžius – 71 metai.
Divertikulitas diagnozuotas 20 ligonių. Būdingi požymiai: skausmai ir skausmingumas kairėje klubinėje srityje, lokalus raumenų įtempimas, febrili temperatūra, leukocitozė. Diagnozė patikslinta retrogradinio rentgenologinio tyrimo duomenimis. Ligoniai gydyti antibiotikais, žarnyno antiseptikais, antiseptikų klizmomis, fizioterapijos procedūromis, dieta. Pasveiko visi ligoniai.
Divertikulo prakiurimas diagnozuotas 7 ligoniams: neatidėliotinos operacijos atliktos dėl peritonito – 6, vystantis mechaninio žarnų nepraeinamumo reiškiniams – 1. Obstrukcinė gaubtinės žarnos rezekcija atlikta 4 ligoniams, kilpinė kolostoma – 3. Po operacijų mirė 2 ligoniai. Rekonstrukcinės operacijos atliktos – 3.
Kraujavimas iš divertikulo diagnozuotas 20 ligonių. Diagnozė patikslinta neatidėliotinos rektomanoskopijos ir irigoskopijos būdais. Kolonoskopija atlikta 5 ligoniams (vienam – intraoperacinė). Jos tikslas – kraujavimo intensyvumo ir lokalizacijos patikslinimas. Konservatyviai išgydyta 18 ligonių: skirta ledų pūslė, šaltos klizmos su ferakrilu ir 5% epsilonaminokaproninės rūgšties tirpalu, hemostatikais. Dėl intensyvaus kraujavimo neatidėliotina tvarka operuoti du ligoniai: vienu atveju atlikta riestinės žarnos obstrukcinė rezekcija (dėl pooperacinių komplikacijų ligonė mirė); kitu – apsiūtas divertikulas, ir ligonė pasveiko.
Riestinės žarnos – šlapimo pūslės fistulė diagnozuota vienam ligoniui. Diagnozė patikslinta šlapimo pūslės ir gaubtinės žarnos rentgenologiniais kontrastiniais tyrimais. Atlikta obstrukcinė riestinės žarnos rezekcija su vėlesne rekonstrukcine operacija, po kurios ligonis pasveiko.
Chirurginės D komplikacijos nėra retos. Konservatyvus kraujavimo gydymas dažniausiai esti efektingas. Prakiurus divertikului, esant kraujavimui chirurginis gydymas lydimas sunkių komplikacijų ir didelio mirtingumo.
Constipation: Pathogenesis and Management
Ahmed Shafik, M.D.
Professor and Chairman, Dept. of Surgery and Research, Faculty of Medicine, Cairo University, EGYPT
Constipation is a collective term with different manifestations of different etiology, pathology and treatment. It is a symptom of organic disease or may disclose a colonic or anorectal functional disorder of unknown etiology which is called chronic idiopathic constipation (CIC). CIC could be due to colonic anorectal dysmotility. The latter presents as rectal inertia or outlet obstruction. Outlet obstruction manifests with excessive straining (strainodynia) although stools are soft and bulky. 4 types of „strainodynia” could be identified: band, sphincter, levator and detrusor. Idiopathic „oligofecorrhea” or infrequent defecation revealed hypertrophy and degenerated nerve plexus of the internal anal sphincter. It presents clinically with „cone anus”.
The „Mass squeeze contraction” theory describes the rectal motility: the wave starts at the rectosigmoid junction (RSJ) and spreads caudad. A „pacemaker” was suggested to exist at the RSJ organizing rectal motility. The electromechanical rectal activity revealed pacesetter and action potentials originating at RSJ. An artificial pacemaker was applied to RSJ in dogs and humans. On pulsing, it succeeded in inducing rectal contraction and expelling rectal balloon. Fecal flowmetry and water enema test are introduced as new methods for investigating anorectal dysmotility. The importance of reflexometry in assessing rectal functions is stressed.
The treatment of CIC is problematic and controversial. However, the patient should be given the chance to try medical treatment at the start before embarking on surgery. Biofeedback may be helpful especially in outlet obstruction constipation. Sphincter myotomy and myectomy, partial rectal resection and colectomy are practiced with variable results.
Hiršprungo Ligos Operacijos Modifikacija
J. Gradauskas
Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė
Aganglinės storosios žarnos dalies rezekcijai, sergant Hiršprungo liga, pasiūlyti keli operacijų metodai ir dar daugiau jų modifikacijų. Viena populiariausių – operacija Soave metodu. Jos privalumai: neardoma mažojo dubens organų anatomija, nežalojama jų kraujotaka bei inervacija, atliekama patikima „besiūlė” anastomozė, geri atokūs rezultatai. Operacijos trūkumai: techniškai sudėtinga (ypač sunku demukozuoti tiesiąją žarną nepažeidžiant gleivinės), yra dvietapė. Per pirmąją operaciją, nuleidus per demukozuotą tiesiąją žarną gaubtinę žarną, paliekama 6-8 cm ilgio, iš išangės kyšanti, pastarosios bigė, kuri po 15-20 dienų šalinama antros operacijos metu.
Nuo 1990 metų mes šią operaciją atliekame vienu etapu. Nuleidę per išangę gaubtinę žarną, į jos spindi įkišame storą (2 cm diametro) ir stangrų zondą, ant kurio šilko siūlu, stipriai suverždami, perrišame abiejų evaginuotų žarnų (t.y, išverstos į išorę tiesiosios žarnos gleivinės ir nuleistos gaubtinės žarnos) galus. Po 4-5 parų siūlas „persipjauna”, žarnos perteklius nekrozuoja ir su zondu iškrenta. Per šį laiką įvyksta savaiminė, žiedinė, apatinė žarnų segmentų anastomozė. Atokiu laikotarpiu toje vietoje pasidaro plonytis raudinis žiedas, kuris lengvai išbužuojamas pirštu. Ši modifikacija sutrumpina pooperacinį laikotarpį, ir, svarbiausia, ligonis operuojamas vieną kartą. Taip operavome 10 ligonių. Komplikacijų nebuvo.
Hiršprungo Ligos Gydymo Patirtis
J. Gradauskas, S. Maknavičius
Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė
Hiršprungo liga – viena sunkiausių vaikų virškinimo trakto anomalijų. Jos patogenezė – kaudalinio storosios žarnos segmento raumeninio ir pogleivinio nervinių rezginių aganglionozė. Ši neperistaltuojanti ir stenozuota zona trikdo žarnyno turinio pasažą, todėl suprastenozinė žarnos dalis hipertrofuoja ir stipriai išsiplečia (antrinis megacolon). Ligos pradžią, jos eigą bei formą, o taip pat gydymo būdą lemia aganglijinės zonos ilgis.
Mes operavome 84 Hiršprungo liga sergančius vaikus. Sukaupta patirtis leidžia rekomenduoti šią jos gydymo taktiką.
Jeigu pirmieji ligos simptomai prasideda naujagimiui ir dėl ilgo aganglijinio segmento bei po sifoninės klizmos vaikas sunkiai tuštinasi, daroma dirbtinė išangė. Indikacija neatidėliotinai dirbtinei išangei yra žarnos perforacija (dėl koprolito pragulos), ūminis enterokolitas, sunki kopreminė intoksikacija. Dirbtinę išangę darome kiek kaudaliau dešiniojo gaubtinės žarnos linkio. Ją panaikiname po 6-12 mėnesių. Jei ligos eiga lėtinė (kompensuota), vaiką iki 1-2 metų gydome konservatyviai.
Radikaliam, patogeneziškai pagrįstam anomalijos gydymui – aganglijinės žarnos dalies rezekcijai – naudojami keli metodai, kurių kiekvienas turi savo privalumų ir trūkumų. Daugiausia ligonių (45) operavome techniškai lengviausiu Duamelio (B. Duhamel) metodu. Tačiau dalies ligonių (apie 20%) atokiems pooperaciniams laikotarpiams nustatyti svarbu…