Konferencija "Koloproktologijos ruduo 2000 (I)", 2000.10.27

Lietuvos Polipozės Registras
Vilniaus Universitetinė „Raudonojo Kryžiaus“ ligoninė
Lietuvos Koloproktologų Draugija
KONFERENCIJA
KOLOPROKTOLOGIJOS RUDUO 2000


PROGRAMA

2000.10.27

I dalis
10.00-10.40 Prof. A. Kartheuser (Belgija) „Ką chirurgas turi žinoti apie paveldimą nepolipozinį storosios žarnos vėžį“
10.40-11.30 Dr.A. Alonso (Ispani9ja) „Šiandieninės žinios apie vėžio sindromus:
                       specialus paveldimo storosios žarnos vėžio sindromų aptarimas“
11.30-11.50 Prof. V. Zykas „Tiesiosios žarnos iškritimo chirurginio gydymo patirtis“
11.50-12.10 Dr. N.E. Samalavičius „Analinio sfinkterio dilatacija ir lateralinė sfinkterotomija: retrospektyvinis 1985-1999 metų analinės fisūros chirurginio gydymo rezultatų palyginimas‘
12.10-12.30 Doc. . Valantinas „Kolitų diagnostika ir diferencinė diagnostika“
12.30-13.00  PERTRAUKA

II dalis
13.00-13.40 Prof. A. Kartheuser (Belgija) „Totalinė mezorektalinė ekscizija su priešoperacine
Radiochemoterapija sergant tiesiosios žarnos vėžiu“
13.40-14.00 Dr. R. Luneviąčius „Fibrotinės kapsulės apie kolorektalinio vėžio metastazes kepenyse susidarymo svarba“
14.00-14.20 Gyd. G. Radžiūnas „Hemorojaus gydymas guminių žiedų ligatūromis“
14.20-14.40 Gyd.U. Mickys „Storosios žarnos navikų histologinė diagnostika: vakar ir šiandien“
14.40-15.00 Gyd. R.Šiugžda „Mechaninės ir įprastinės storosios žarnos siūlių palyginamoji chrakteristika“
15.00-15.20 Dr. N.E. Samalavičius „Rekonstrukcinė proktokolektomija Vilniaus Univesitetinėje „Raudonojo Kryžiaus Ligoninėje“
15.40-16.00 Diskusija 

 

Hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC):What Should the surgeron know?
(Paveldimas nepolipozinis storosios žarnos vėžys (PNPSV): ką turi žinoti chirurgas?)
 
Karheuser (1), K. Dahan (2), Ch.Sempoux (3), Ch.Verellen-Dumoulin(2)
Dept of Digestive Surgery(1), Medical Genetics (2) and Pathology(3)
St.-LUC University Hospital, 1200 Brussels.
 
 
                      Hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC), an autosomal dominantly inherited predisposition for early onset colorectal, endometrium and other organ cancer, accounts for at least 5 to 15% of all colorectal malignancies.
 
                      HNPCC results from germline mutations in DNA mismatch repair (MMR) genes (mostly hMSH2 and hMLH1) and is associated with a high rate of DNA replication errors in tumours cells.
                      Among all patients with colorectal cancer seen in his daily practice, the colorectal surgeon should be able to idenfity HNPCC patients in order to offter them an appropriate management for surveillance and treatment.
Step by step screening strategy for diagnosis of HNPCC patients has been proposed:
The family pedigree done by genetic counselling will allow idenfication of clinical criteria, so-called Amsterdam criteria (AMS). Wich require that at least three persons from at least two successive generations have colorectal cancer and the disease be diagnosed in at least one of these persons by the age of 50 (AMS-positive).
The surgical specimen of colorecal cancer will undergo an immunohistochermistry (IH) study by using monoclonal antibodies developed against the gene expressiosn protein product of the two most commonly involved genes, i.e. hMSH2 and hMLH1. Absence of staining (IH-negative) strongly suggest the presence of a mutation in the corresponding gene.
DNA is extracted from the same specimen for genetic analysis of microsatellite instaility (MSI) or replication errors (RER) phenotype. The finding of MSI-positive tumour in a family is a good predictor of germline mutation.
The last step, which is the mutation screening itself, is restricted to patients with AMS-positive and/or IH-negative and/or MSI-positive colorectal tumour. Once the causative mutation has been found, all the family members can then be easily tested for this mutation, leading to a presymptomatic diagnosis of HNPCC by identifaction of mutation carries among at risk individuals.
Current recommendations include bianial colonoscopy, beginning at age 25. Endometrial screening may include transvaginal ultrasound, from age 25-35 years.
                      Proven gene carriers still without any colorectal manifestation can be offered an intervention study, so-called CAPP2 (Concerted Action Polyp Prevention), for prevention of colorectal cancer by Aspirin and/of resistant starch.
                      Proven gene carriers already with colorectal cancer will require sub-total colectomy with ileo-rectal anastomosis (IRA) and follow-up- with annual rectoscopy.
                                          
 
Cancer syndromes update: special considerations for hereditary colon cancers
(Šiandieninės žinios apie vėžio sindromus: specialus paveldimo storosios žarnos vėžio sindromų aptarimas)
 
Angel Alonso, MD.
Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Spain.
 
                      Colorectal cancer (CRS) is a topic of major concern in modern countries. As known from long time ago, some families schow special predisposition to suffer CRS. Moreover, CRS can run in families following a recognisable mendelian pattern of inheritance constituting the group of „Hereditary colon cancer“ in which a germline mutation passing from one to next generation is thought to be causing the disease. 15-20% of all CRS are hereditary and different cancer syndromes account for most of them: Turcot s syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, juvenile polyposis coli, familial adenomatous polyposis, attenuated familial polyposis, Muir-Torre and the very famous heredarity non-polyposis colon cancer (HNPCC).
                      Some examples of new directives in the identification, screening, DNA testing and genetic counselling currently used in HNPCC families can conveniently illustrate the role that recent advances in molecular genetrics are playing in the management of these patients:
                      1. Application of strict Amsterdam criteria is in controversy with more relaxed clinical guidelines which use pathology information (Mainly microsatellite instatility) in the definition of the HNPCC peidres.
                      2. Traditional regular colonoscopy is usually enhanced with endometrial biopsy and upper endoscopy screening when pedigree or molecular information suggests extracolonic risk.
                      3. Failed hMSH2 and hMLH1 mutation screening could now be followed by additional molecular investrgations (i.e.in hMSH6 gene in Amsterdam negative, mild micosatellite instatility families or I1037K polymorphism in the APS gene in Aschkenazi population).
                      4. Precise available risk estimation for specific mutations in due to be discussed with mutation carriers previous to indicating subtotal colectomy or extracolonic prophylactic therapy.
 
 
Tiesiosios žarnos iškritimo chirurginio gydymo patirtis
 
Prof. Vytautas Zykas
KMU Bendrosios chirurgijos klinika Kauno 2-oji klinikinė ligoninė  
 
                      Po prieš 81 metus paskelbto H. Kummel'io straipsnio “Apie žymaus laipsnio tiesiosios žarnos iškritimo operacijas”, sių šalių chirurgai pripažino šią operaciją kaip svarbiausią gydant tiesiosios žarnos iškritimą. Vėliau gydymo rezultatų analizė paskatino chirurgus ieškoti ir kitų operacinio gydymo metodų. Taigi, tiesiosios žarnos iškritimui gydyti pasiūlyta daugiau kaip 200 operacinių metodų. Apie 50 jų daroma ir šiandien. Operacijos parenkamos atsižvelgiant į iškritimo laipsnį, sfinkterio ir levatorių pažeidimo išreikštumą, paciento amžių ir kitus veiksnius.
                      Šiose tezėse, nesigilinant į tiesiosios žarnos iškritimo veiksnius ir jų vykdymą, primename susiklosčiusius šios patologijos pagrindiius topografo anatominius, bei morfologinius pokyčius. Pirma, pro išangą išslenka tiesioji žarna: antra, išsilygina tiesiosios žarnos ašis; trečia, nusileidžia ir susilpnėja dubens diafragmos raumenys; ketvirta, nusilpsta analinių sfinkterių funkcija; penkta, gilėja Duglaso įduba; šešta, plonas, apie 0,5 cm presakralinis fibrozinis riebalinis audinys tampa purus, paslankus, menkai ribojantis tiesiosios žarnos paslankumą. Žarna atitolsta nuo kryžkaulio. Taigi, atliekant tiesiosios žarnos iškritimą koreguojančias operacijas būtina atsižvelgti į paminėtus faktorius.
                      Pacientų kontingentas. Nuo 1974 iki 2000 m. mūsų klinikoje dėl tieiosios žarnos iškritimo operuoti 37 pacienta – 20 (54,1%) vyrų ir 17(45,9%) moterų. Vidutinis pacientų amžius buvo 48 metai (nuo 18 iki 78 metų). Vyrų amžiaus vidurkis 43,1 moterų -53,9 metai. Visiems pacientams nustatytas pilnas tiesiosios žarnos iškritimas. Vertinant tiesiosios žarnos iškritimo ilgį, rasta, kad iki 5 cm ilgio ji buvo iškritusi 4 (10,8%), nuo 5 iki 10 cm.-8(20,6%), virš 10 cm – 23(62,2%) pacientams. Dviems (5,4%) pacientėms nustatytas tiesiosios ir dalies riestinės žarnos iškritimas. Dar dviems (11,8%) pacientėms buvo kartu ir gimdos iškritimas. Įvertinus analinių sfinkterių inkontinecijos pažeidimą, rasta, kad ji vbuvo visiems pacientams: 20(54,1%) – subklinikinė ar Io išangės sfinkterio inkontinecija, 8 (21,6%)- IIo ir 9 (24,3%) -IIIo išangės sfinkterių inkontinencija.
                      Chirurginis gydymas. Visi 37 pacientai operuoti: 35 (94,6%) atlikta rektosakropeksija, 1 –sfinterių levatorių plastika kartu pašalinant tiesiosios žarnos gleivinės dalį, o 1 pacientui atlikta trijų etapų operacija – pirma, įstrigusios žarnos repozicija, padarius laparotomiją ir suformavus dviangę sigmostomą; antra , po kurio laiko padaryta užpakalinęė sfinkteroplastika; trečia, vėliau, riestinės žarnos rekonstrukcinė rezekcija ir jos fiksacija. Dažniausia, pasirinkimo operacija buvo mūsų modifikuota H. Kummel'io operacija.
                      Operacijos metodika ir jos pagrindimas. Operacijos metu buvo koreguojami pagrindiniai tiesiosios žarnos iškritimui būdingi topografo anatominiai pokyčiai. Pirma, tiesioji žarna plačiai atidalinama per purius audinius nuo kryžkaulio iki analinių sfinkterių. Kryžkaulio sritis sudrėkinama spirtius vini 96%. Šiais veiksmais siekiama sužadinti tvirto presakralinės srities randinio audinio, fiksuojančio tiesiąją žarną prie kryžkaulio susidarymą. Antra, trečioji žarna prisiuvama 3-4 siūlėmis prie kryžkaulio II-III slankstelius dengiančio lig.longitudinale anterius ir antkaulio, siekiant atstatyti tieiosios žarnos linkį ir sudaryti prielaidas m.puborectalis funkcijos restitucijai. Žarna prisiuvama įtempus ją proksimalia kryptimi ir pasukus apie išilginę ašį 90-120o . Trečia, keliomis eilėmis susiuvama priekinis ir užpakalinis pilvaplėvės, sudarančios Duglaso ertmės išvaržą, dislokuojančią priekinę tiesiosios žarnos sienelę žemyn ir sąlygojančią jos iškritimą.
                      Gydymo rezultatai. Visi operuotieji pacientai pasveikę išrašyti iš stacionaro. Dviems vyresnio amžiaus pacientėms pooperaciniu laikotarpiu išsivystė pneumonijos (vienai iš jų nustatyta plaučių arterijos mikroembolizacija). Atokieji rezultatai po operacijų – rektosakropeksijų žinoma 25(82,6%) pacientams. Pakartotinai operuoti 3 iš jų: 1 atveju atlikta tiesiosios žarnos glevinės dalinio iškritimo ekscizija, 1 atveju – Tiršo operacija ir dar 1 atveju, pasikartojus pilnam tiesiosios žarnos iškritimui, pakartotinai kitoje gydymo įstaigoje atlikta dalies tiesiosios ir sigminės žarnos rezekcija bei rektopeksija. Deja, po pastarosios operacijos janam vyrui išnyko ejakuliacijos funkcija.
                      Apibendrinimas. Rektosakropekcija (op. Kummel) mūsų naudojama metodika yra adekvati tiesiosios žarnos iškritimo topografo anatominiams pokyčiams koreguoti. Ši operacija yra mažiau traumatiška lyginant su kitomis tiesiosios žarnos iškritimui siūlomomis transabdominalinėmis operacijomis. Gydymo rezultatai, lyginant su įvairių operacinių metodų duomenimis paskelbtais literatūroje yra pakankamai geri. Praslinkus pusmečiui ir ilgesniam laikui po operacijos pacienams žymiai pagerėjo arba normalizavosi analinė kontinencija, todėl nebereikėjo numatytų papildomų tarpvietę ar išangę koreguojančių operacijų. Mūsų atliekamos rektosakropeksijos operacijos būdas, skirtingai nuo Kummelio operacijos, kurios metu stengiamasi išlyginti visus tiesiosios žarnos linkius, priešingai – juos išlaiko ir panaikiina slėgį bei anatomines prielaidas priekinės tiesiosios žarnos sienelės slinkimui žemyn. Taigi, mūsų atliekama Kummelio modifikuota operacija yra pakankamai patogeneziškai pagrįsta.
                      Baigdami norėtume pažymėti, kad Lietuvos mokslinėje medicininėje spaudoje duomenų apie tiesiosios žarnos iškritimo chirurginį gydymą neužtikome.
 
Analinio sfinkterio dilatacija ir lateralinė sfinkterotomija: retrospektyvinis 1985-1999 metų analinės fisūros chirurginio gydymo rezultatų palyginimas
 
Samalavičius N.E, Poškus T.
Vilniaus Universiteto Raudonojo Kryžiaus ligoninė, chirurgijos skyrius
 
Įvadas:
                      Šio darbo tikslas įvertinti du išangės įplėšos chirurginio gydymo metodus, taikytus Vilniaus Universitetinės Raudonojo Kryžiaus ligoninės chirurgijos skyriuje 1985-1999 metais: analinio sfinkterio dilatacija ( su ar be įplėšos ekscizija) ir kairę lateralinę vidinę sfikterotomiją.
Metodai:
                      1985-199 metais 85 ligoniai operuoti dėl išangės įplėšos: 56 atlikta analinio sfinkterio dilatacija (43(76,8%) su fisūros ekscizija) ir 29 lateralinė sfinkterotomija. 53 moterys ir 32 vyrai, amžius 16-73 metai, vidutiniškai 44 metų amžiaus. Pagrindiniai simptomai buvo šie: skausmas ir kraujavimas 61 ligoniams, tik skausmas 21 ir tik kraujavimas 3 ligoniams. Ligos anamnezė buvo nuo 1 savaitės iki 35 metų, vidutiniškai 5,7 metų. 89% atvejais buvo konstatuota užpakalinė analinė fisūra ir 11% atvejų priekinė. Trimis atvejais konstatuotos dvi fisūros. 59 ligoniai buvo operuoti bendrinėje nejautroje, 6 spinalinėje nejautroje ir 20 vietinėje nejautroje. 32 (37,6%) atvejais atliktos šios simultaninės operacijos: 28 hemoroidektomijos, 2 tiesiosios žarnos polipektomijos, ir 2 laparoskopinės cholecistektomijos. Ligoniai buvo apklausti telefonu ar užpildė anketą  2000 metų gegužės mėnesį: minimalus laikas po operacijos 6 mėnesiai.
Rezultatai.
                      Pooperacinė eiga komplikavosi 3(3,5%) ligoniams: masyvi poodinė kraujosrūva 1 atveju ir užsitęsęs skausmas 2 atvejais (vienu atveju po lateralinės sfinkterotomijos). 52 (61,2%) ligonius iš 85 pavyko apklausti: 33 po analinio sfinkterio dilatacijos ir 19 po lateralinės sfinkterotomijos. Visi išskyrus vieną buvo patenktinti operacinio gydymo rezultatais. Iš viso 47(90,4%) iš 52 ligonių vertino gydymą gerai ir labai gerai; šis vertinimas skirtingų gydymo metodų grupėse nesiskyrė. 17(51,5%) ligonių po analinio sfinkterio dilatacijos ir 3 (15,8%) po lateralinės sfinkterotomijos atžymėjo nedidelį diskomfortą analinėje srityje. Dujų nelaikymu atitinkamai skundėsi 3(9,1%) ir 1 (5,3%) ligoniai, epizodiniu skystų išmatų nelaikymu atitinkamai 4(12,1%) ir 4(21,1%).
Išvada.
                      Nebuvo žymesnio skirtumo tarp dviejų analinės fisūros chirurginio gydymo metodų. Galimai mažesnės apimties sfinkterotomija galėtų sukelti mažesnį analinio sfinkterio funkcijos pakitimą. Chirurginis gydymas turėtų būti taikomas tik po nesėkmingo šiuolaikinio konservatyvaus gydymo.
 
 
Kolitų diagnostika ir diferencinė diagnostika
 
J. Valantinas
VU MF gastroenterologijos ir dietologijos klinika
 
                      Kolitai – tai visa eilė ligų, kurų būdingu požymiu yra uždegiminis žarnų pažeidimas. Ūminiai kolitai dažniausai būna infekciniai. Iš lėtinių kolitų dažniausiai diagnozuojamas opinis kolitas ir Crohno liga. Kolitų diagnostika remiasi klinikinių, endoskopinių, morfologinių, rentgenologinių ir laboratorinių pokyčių visuma bei jų analize. Reikia nepamiršti, kad visuotinai priimtų diagnostikos kriterijų kol kas nėra.
                      Opiniam kolitui būdingas kraujingas viduriavimas ir tenezmai, nes visuomet būna pažeista tiesioji žarna. Crohn ligai labiau būdingi pakitimai ileocekaliniame kampe, neretai ten čiuopiamas skausmingas darinys. Analinės fisūros ir perianaliniai abscesai yra nespecifiniai požymiai ir gali būti sergant tiek opiniu kolitu, tiek ir Crohn liga.
                      Diagnozavus opinį kolitą, laikui bėgant diagnozė lieka nepakitusi 88% atvejų, o diagnozavus Crohn ligą - 91%. Tik 3% ligonių uždegiminės žarnų ligos diagnozė buvo atmesta, o 8 % atvejų liko galimos uždegiminės žarnų ligos diagnozė.
                      Diferencijuojant uždegimines žarnų ligas reikia galvoti apie jų paūmėjimą provokuojančius veiksnius. Tai nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimas, infekcinai kolitai ( taip pat ir C.difficile kolitas), alergija maistui, o taip pat ir 5-ASR vaistams, sorbito ir laktozės vartojimas sergant Crohn liga.
                      Reikia nepamiršti, kad opinio kolito pradžią ar jo recidyvą galėjo išprovokuoti infekcinis kolitas ar net antibiotikų sukeltas storosios žarnos pažeidimas (C.difficile kolitas). Tokiu atveju ligonis serga dviem ligomis: uždegimine žarnų liga ir infekciniu kolitu. Žarnų pažeidimas ir su juo susisjusios klinikinės apraiškos buvo labai ryškios,o diferencijuojamos šios būklės atlikus bakteriologinį išmatų tyrimą.
                      Kolitų klinikinę eigą gali simuliuoti keletas ligų. Visuomet, kai uždegiminės žarnų ligoms klinikinė eiga yra nebūdinga, o gydant įprastiniais vaistais negaunamas atsakas, reikia pagalvoti ar teisingai nustatyta diagnozė.
Idiopatinė ileokoloninė uždegiminės žarnų ligos forma (nedeterminuotas kolias, „indeterminate colitis“, neklaslifikuojamas kolitas). Nors opiniam kolitui ir Crohn ligai yra būdingi morfologiniai pokyčiai, nei vienu, nei kitu atveju jie nėra absoliučiai specifiški. Trys dažniausiai pasitaikantys Crohn ligoms požymiai: transmuralinis uždegimas, fisūros ir granulomos, gali būti nustatomi ir sergant kitomis žarnų ligomis. Nebūdingais atvejais 10-20% ligonių diagnozuojamas nepatikslintas kolitas.
                      Viena iš esminių taiskylių, norint išvengti klaidų, yra precizinė uždegiminių pokyčių analizė pačioje ligos pradžioje, esant pirmajam ligos paūmėjimui, kol ligonis dar nebuvo gydytas. Prieš pradedant gydymą priešuždegiminiais vaistais, turėtų būti atlikta kolonoskopija ir histologinis ištyrimas.
Infekcinis enterokolitas. Uždegiminę žarnų ligą gali simuliuoti keletas infekcinių (bakterinių, parazitinių, virusinių ir grybelinių) žarnų ligų. Sunkiausiai diferencijuoti sekasi infekcinių ligų gijimo stadijos metu, nes tuoment neretai susidaro granulomos, kurios būdingos ne tik Crohn ligai, bet ir chlamidozei, jersiniozei, tuberkuliozei ir kitoms ligoms. Pagrindiniu diferenciniu infekcinių ligų kolitų požymiu yra granulomų centrinė nekrozė ir netransmuralinis uždegiminis procesas. Tuberkuliozei būdingas susiliejantis granulominis uždegimas, ryški kazeozinė nekrozė ir acidofiliškai nusidažančios tuberkuliozės bacilos.
                      Lėtinė amebiazės stadija tai pat gali simuliuoti uždegiminę žarnų ligą. Gleivinės pažeidimas tokiu atveju būna židininis, paviršinis, kai išopėjusias zonas viena nuo kitos skiria nepakitusi gleivinė.
                      Navikinės žarnų ligos. Crohn ligą dažniausiai simuliuoja ileocekalinės srities limfoma ir adenokarcinoma, rečiau histiocitozė, karcinoidas, lejomiosarkoma ir difuzinės metastazės pilvaplėvėje. Dažniausia klystama klaidingai interpretuojant rentgeninio tyrimo rezultatus. Reikia nepamiršti, kad ankstyvose navikinio proceso stadijose gydymas gliukokortikoidais būna efektyvus ir tuo pasikliauti diferencijuojant uždegimines ir navikines žarnų ligas negalima.
                      Mažojo dubens uždegiminės ligos. Uždegiminis procesas mažajame dubenyje neretai sukelia rentgeninius ir endoskopinius pokyčius ileocekalinėje srityje, kurie gali simuliuoti Crohn ligą. Diferencijuojant Crohn ligą negalima pamiršti ir endometriozės. Endometriozė galima gimdžiusiai moteriai, esant dismenorėjai, dipareunijai, dichezijai ar menometroragijai. Pažeista žarnos dalis būna uždegimiškai pakitusi, infiltruota, sustorėjusiomis sienelėmis. Kartais susidaro striktūros ar aštrūs žarnos kmapai (anguliacija) dėl apie žarnas besiformuojančių sąaugų.
                      Išheminis žarnų pažeidimas. Išheminiai pokyčiai galimi dėl vaskulito, trombozės ar aterosklerozinio žarnų kraujagyslių susiaurėjimo (lėtinė išemija). Dažniausiai pažeidžiama lienalinė fleksūra (blogiausia kolateralinė kraujotaka), o gleivinės pažeidimas būna ryškiai demarkuotas. Reikia nepamiršti, kad ischeminiai pokyčiai gali persikloti su distaliu opiniu kolitu (opinis kolitas komplikuotas išeminiu žarnų pažeidimu). Tokiu atveju dėl pažeidimo heterogeniškumo gali klaidingai būdi diagnozuota Crohn liga. Tokio dvigubo žarnų pažeidimo dažnis nežinomas, bet apie jį visuomet reikia pagalvoti, jei opinis kolitas prasideda pagyvenusio amžiaus žmonėms. Sergant trombozine trombocitopenine purpura dėl mikrotrombozinės okliuzijos ( smulkių daugybinių mikroinfarktų) neretai susidaro glevinės nekrozės zonos apsuptos uždegimiškai pažeistos gleivinės. Kolitas, esant sigminės žarnos dalies divertikuliozei taip pat siejamas su išheminiu žarnų gleivinės pažeidimu, nes divertikulai susidaro tenijose ties perforuojančiomis arterijomis. Sutrikus mikrocirkuliacijai atsiranda ischemija ir jai būdingi žarnos glevinės pokyčiai.
                      Medikamentinis kolitas. Žarnų gleivinės pažeidimus gali sukelti daugelis vaistų antibiotikai, chemiterapijos preparatai, kolchicinas, metildopa, ausko preparatai ir nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Neretai pažeidimus sukelia vaistai, padengti žarnose tirpstančiu apvalkalu.
                      Gleivinės pažeidimas susijęs su prolapsu. Solitarinės tiesiosios žarnos opos sindromas siejamas su išemija, kuri atsiranda dėl išorinio (tiesiosios žarnos) ar vidinio (invaginacijos ar tiesiosios žarnos prolapso į analinį kanalą) žarnos prolapso ir dėl to atsiradusios vietinės išhemijos.
 
 
 
Significance of fibrotic capsule formation around liver metastases from colorectal cancer
(Fibrotinės kapsulės apie kolorektalinio vėžio metastazes kepenyse susidarymo svarba)
 
Lunevičius R, Nakanishi H*, Stanaitis J, Strupas K, Gaidamonis E.
Vilnius University Emergency Hospital (Lithuania), Aichi Cancer Centre (Japan)*
 
                      Introduction: the macroscopic features of liver metastases and detailed surgical procedure were analysed in relation prognosis and in terms of the selection of patients who may benefit from  hepatectomy. However, there are a limited number of reports devoted to the prognostic significance of histologic factors.
                      Aim: to clarify the prognostic and biologic significance of fibrotic capsular formation around hepatic metastases from colorectal cancer.
                      Patients and methods: from 1983 to 1997, 69 patients with colorectal liver metastases underwent radical anatomic hepatectomy with a resection margin of at least 1 cm at Aichi Cancer Center Hospital. To analyse microscopical characteristics of specimens, standard hematoxilin-eosin staining and immunohistological staining with a-SMA, vimentin, CD-8, CD-68, collagen Type I, MMP-1, MMP-2, and TIMP-1 were carried out using a biotin-steptavidin-peroxidase method.
                      Results: the prevalence of „non-capsule“, „intermediate“ and „capsule“ was 45%, 35% and 20%, respectively. Encapsulation developed more frequently around differentiated metastatic cancers in comparison with poorly differentiated ones (p<0,01). Infiltrating mononuclear cells were mainly T lymphocytes positive for CD8 and macrophages positive for CD68. The 5-year survival rates were 57% in encapsulated metastases and 34% in non-capsulated metastases. Capsule formation may tend to enhance long-term survival, but not significantly (p is 0.163 by log-rank tes). The correlations between the degree of capsular formation and rescurrence rates in the remnant liver was observed noly in 1 out of 14 patients (7,1%; P<0.05 by chi-square test, but p is 0.07 by Fishers exact test). Other histological characteristics had no influence on recurrence rates in the remnant liver and lung. Immunohistolochemical staining revealed strong exprression of a-SMA in fibrotic capsule. A-SMA was localised to myofibroblast-like cells in the capsule, and also distributed to hepatic stellate cells (HSC) in perisinusoidal space in non-cancerous liver parenchyma adjacent to metastatic tisue. Moderate exprerssion of vimentin and scant expression of desmin were also observed in the fibrotic capsule. Collagen Type I was distributed diffusely in the fibrotic capsule but more densely in the inner half-layer of the capsule. Distribution patterns of MMP-1, MMP-2 and TIMP-1 were more similar, and these molecules were localised in the myofibroblast-like cells and marcophages of other inflammatory cells mainly in the outer half-layer of the capsule. Myofibroblast-like cells positive for MMPs and TIMP in the capsule were a relatively minor population of approximately 10-20%. On the other hand, metastatic tumour cells by themselves were negative for all these molecules.
                      Conslusions: fibrotic capsule formed around liver metastasis from colorectal cancer is associated with a lower rate of recurrence in the remnant liver and seems to be an important defence mechanism against local invasion. The cellular source of fibrotic capsule is myofibroblasts probably derived from activated hepatic stellate cells in the liver parenchyma adjacent to metastasis. Fibrotic capsular formation may be a useful predictor for lobacl recurrence in the remnant liver after hepatic resection.
 
Hemorojaus gydymas guminių žiedų ligatūromis
 
Gintautas Radžiūnas.
Medicinos Diagnostikos Centras, Vilnius.
 
Tikslas.
                      Darbo tikslas- įvertinti hemorojaus gydymo guminių žiedų ligatūromis rezultatus, nustatyti dėl procedūros atsiradusius skundus ir komplikacijas.
Metodas.
                      Atlikta retrospektyvinė pacientų, gydytų 1999-2000 metais Medicinos Diagnostikos Centre guminių žiedų ligatūromis analizė, apklausiant paskambinus telefonu.
Rezultatai.
                      1999-2000 metais gydytas 61 pacientas, interviu telefonu davė 41, iš jų 19 moterų ir 22 vyrai, amžius 27-67 metai, vidutinis 44,5. Pacientai apklausti po 3-15 mėnesių po procedūros, vidutiniškai po 8 mėnesių. Skundai iki procedūros buvo: kraujavimas 82%, skausmas ir diskomfortas išangės srityje 46%, obstipacijos 19%, perštėjimas 17% pacientų, po 9% skundėsi išsiverčiančiais mazgais ir pasikartojančiais mazgų trombozės epizodais. Anamnezės trukmė nuo 1 mėnesio iki 30 metų, vidutiniškai 4,8 metų. Gydyti 4 pacientai, turinys pirmo, 28-antro,8-trečio ir 1-ketvirto laipsnio vidinius hemorojinius mazgus. Guminių žiedų ligatūros dėtos, naudojant Wolfo vakuuminį hermorojinį ligatorių, prieš dedant ligatūrą į pogleivį ties kiekvienu mazgu buvo suleidžiama 1 ml 1% etoksisklerolio tirpalo. Ligatūros dėtos 2 savaičių intervalu, vieno seanso metu dedant 1 arba 2 ligatūras, dėta vidutiniškai 3,3 lgatūros vienam pacientui.
                      Po procedūros 1-2 dienas diskomfortą ar skausmą jautė 27% pacientų, tačiau nė vienam nereikėjo analgetikų, visi buvo darbingi. Po gydymo skundai išnyko 78% pacientų, 17% sumažėjo, 5% gydymas efekto nedavė. 2 pacientams (5%), atsiradus recidyvinio kraujavimo epizodams, buvo uždėtos pakartotinai guminių žiedų ligatūros, kraujavimas neberecidyvavo.
Išvada.
                      Simptominio hemorojaus gydymas guminių žiedų ligatūromis – efektyvus ambulatorinis, nesutrikdantis paciento darbingumo gydymo būdas.   
 
Storosios žarnos navikų histologinė diagnostika: vakar ir šiandien
 
Ugnius Mickys
Valstybinis Patologijos Centras, Vilniaus Universitetas
 
Santrauka
                      Lietuvos onkologijos centro kancerregistro duomenimis Lietuvoje 1998 metais sergamumas piktybiniais storosios žarnos navikais buvo 1357 (gaubtinės žarnos -668, tiesiosios žarnos -659) atvejai 100 000 gyventojų. Tačiau tik 507 (75,9%) gaubtinės žarnos ir 501 (76% tiesiosios žarnos piktybinių navikų diagnozė buvo patvirtinta morfologiškai (citologiškai ir/ar histologiškai). Bet to, galima tikėtis (tokių duomenų nėra), kad dar mažesnis kiekis navikų buvo histologiškai tirti (ir gydyti?) pagal šiuolaikinius medicinos mokslo reiklavimus. Kadangi stororios žarnos piktybinių navikų prognozę iš esmės lemia naviko išplitimas, histologinis naviko tipas bei naviko diferencijacijos laipsnis, būtina, kad šie požymiai būtų patikimiau ir tiksliau įvertinami.
                      Valstybiniame Patologijos Centre (toliau VPC) 1999 metais tarp 29000 biopsinių ir operacinės medžiagos tyrimų buvo 1461 storojo žarnyno įvairios apimties morfologiniai tyrimai.
Atliktos 395 storosios žarnos pašalinimo dėl naviko, 87 storosios žarnos pašalinimo dėl kitų priežasčių, 628 storosios žarnos diagnostinių biopsijų, 245 sotorsios žarnos polipų, 24 hemorojaus mazgų ir 82 analinės įplėšos/fistulės histologinio tyrimo procedūros.
                      Kadangi onkologinėje praktikoje navikų diagnozė privalo būti verifikuojama morfologiškai (citologiškai ir /ar histologiškai), siektina, kad tiek biopsinės, tiek operacinės medžiagos tyrimas nuo tyrimo objekto patekimo į patologijos padalinį (centrą ar skyrių) būtų atliktas greitai, remiantis unifikuota tiek medžaigos pirminio apdorojimo, tiek fragmentų paėmimo tyrimui, tiek technologinio audinių apdorojimo proceso , tiek pačios patologo analizės metodika. VPC, atliekančiame tokius histologinius storosios žarnos tyrimus nuo įkūrimo 1979 metais, šis procesas ypačč buvo intensyvus pastaraisiais metais, kuomet buvo standartizuotaas visas tyrimo procesas nuo tyrimo objekto patekimo į VPC iki galutinės patologinės diagnozės išsiuntimo tyrimo užsakovui. Dabar VPC visi tyrimo objektai tiriami pagal unifikuotus protokolus.
                      Taip pat būtina, kad patologas ir klinicistas, storosios žarnos navikų diagnostikos procese kalbėtų vienoda medicinine kalbao, o tai dar ir šiuo metu ne visada įmanoma dėl naujausios mokslinės ir metodinės literatūros ir bendro sutarimo stokos abejose medicinos srityse. Dar ir dabar Lietuvoje naudojamos kelios piktybinių navikų išplitimo vertinimo sistemos TNM radakcijos bei įvairios ir gana eklektiškos storosios žarnos navikų histologinės klasifikacijos. O tai ne tik apsunkina sėkmingą patologo ir klinicisto bendradarbiavimą, tačiau ir iškreipia bei skurdina statistinę storosios žarnos navikų panoramą šalyje.
                      Šioje situacijoje siūlytinos šios metodinės priemonės:
1. Rašytinės instrukcijos klinicistui apie tyrimo objekto pirminį apdorojimą (fiksaciją ir kt.) bei transportavimo į patologios padalinį sąlygas (paruoštos patologijos skyriuose ar centruose).
2. Visos, būtinos morfologiniam (citologiniam/histologiniam) tyrimui reikalingos informacijos pateikimas tam skirtame blanke (SAM 2000 m. sausio 10 d. patvirtinta forma Nr.014-1/AS „Biopsinės ir operacinės medžiagos siuntimas tirti“, pildoma klinicisto, siunčiančio tyrimo objektą).
3. Vienodų ir standartizuotų diagnostikos procedūrų įvedimas vis uose šalies patologijos skyriuose ir centruose. Vienos navikų išplitimo vertinimo sistemos (pvz. TNM0 bei vienos redakcijos vartojimas ar bent nuoroda į vartojamą reakciją, jei naujausioji neprieinama.
4. Vienos histologinės klasifikacijos naudojimas. Rekomenduotina – PSO tarptautinė žarnyno navikų ir į juos panašių būklių klasifikacija.
5. Vienodų patologinių procesų klinikinio ir mofologinio klasifikavimo sistemų naudojimas (TLK-10; ICD-O-II).
6. Kokybės kontrolės tarnybos įkūrimas patologijos skyriuose ir centruose.
7. Bendrų informacinių duomenų bazių klinkose ir patologijos skyriuose ir centruose sukūrimas.
8. Nuolatinis klinicistų – patologų bendravimas konferencijose, seminaruose.
Tik unifikavus storosios žarnos navikų histologinio tyrimo procedūras, įdiegus vientisą šiuolaikinę medicinos informacinę apliną ir įdiegus kokybės kontrolės reikalavimus patologijoje galimas žingsnis Lietuvos onkologinėje koloproktologijoje iš „švietimo epochos“ į kitą vystymosi etapą.
 
Storosios žarnos mechaninės ir įprastinės siūlės palyginamoji charakteristika
 
Remigijus Šiugžda
Kauno medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos klinika
 
                      Storosios žarnos siūlės gijimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Gijimui svarbi uždegiminė fazė, vešėjimo fazė, kuomet formuojasi granuliacinis audinys, ir brendimo fazė, kai audinys tankėja, mažėja jo kraujagyslių ir ląstelių. Siūlei gyjant, ilgam sutrinka medžiagų apykaita (ne tik šalia siūlės). Jei siūlė gyja be komplikacijų, nuosekliai vyksta regeneraciniai pokyčiai. Siūlės gyjimą lemia sandarus mechaninis žarnos galų susiuvimas.
Darbo tikslas
                      1. Ištirti storosios žarnos įprastinės (vieno ar dviejų aukštų) siūlės bei mechaniniais siuvimo aparatais (EEA ir AKA), susiųtų siūlių atsparumą mechaniniam poveikiui vidiniam žarnų slėgiui.
                      2. Įvertinti morfologinius pokyčius įprastinėse ir aparatinėse siūlėse.
Metodika. Tyrimams naudoti skersinės ir riestinės žarjnos segmentai, pašalinti operuojant storžarnes. Storžarnės siūlės susiūtos:
  • vienaaukšte ištisine siūle viengysliu siūlu;
  • dviaukšte siūle (pirmsis aukštas – ištisinė, antrasis – neištisinė siūlė);
  • siuvimo aparatu EEA
  • siuvimo aparatu AKA;
Atlikti 45 mėginiai. Siūlės atsparumas vidiniam žarnų slėgiui tikrintas įpučiant orą į susiūtą storžarnę, panardintą į vandens vonelę. Stebėta, kada siūlė tampa nesandari vienoje ir keliose vietose. Histologiškai ištirtos 23 eksperimentinės storžarnės siūlės.
Tyrimų medžiaga iš eksperimentinių gyvuliukų paimta.
  • 7 siūlės po 3 parų nuo susiuvimo;
  • 9 siūlės po 10 parų nuo susiuvimo;
  • 7 siūlės po 1 metų nuo susiuvimo;
Rezultatai ir išvados.
1.      Rankinės siūlės palyginti su mechaninėmis siūlėmis elastingesnės bei tolygiau deformuojasi didėjant pilvo ertmės slėgiui.
2.      Vieno ir dviejų aukštų ranka susiūtų siūlių atsparumas, didėjant vidiniam žarnų slėgiui, panašus.
3.      Mechaninių siūlių atsparumas vidiniam žarnų slėgiui didesnis negu susiūtų ranka.
4.      Tvirčiausia mechaninė siūlė susiūta AKA aparatu.
5.      Mažiausiai vidiniam žarnų slėgiui atspari storžarnės sienos vieta storosios žarnos taenia.
6.      Siūlėse po 3 parų stebimi įvairaus laipsnio (ryškumo) uždegiminiai pokyčiai.
Rankinės siūlės regeneracinė zona platesnė.
7.      Po 10 parų uždegiminiai reiškiniai minimalūs. Mažiau uždegiminių elementų   mechaninėse siūlėse.
8.      Po vienų metų siūlėje skirtingas rando plotis. Histologija panaši.
 
Rekonstrukcinė proktokolektomija Vilniaus Universitetinės Raudonojo Kryžiaus ligoninės chirurgijos skyriuje.
 
Samalavičius NE, Vaitkus A.
Vilniaus Universitetinė Raudonoje Kryžiaus ligoninė, chirurgijos skyrius.
 
Įvadas.
                      Darbo tikslas buvo išanalizuoti rekonstrukcinės proktokolektomijos įdiegimą Vilniaus Universitetinės „Raudonojo Kryžiaus“ ligoninės chirurgijos skyriuje, artimuosius bei atokius rezultatus.
Medžiaga ir metodai.
                      Pirmoji rekontsrukcinė proktokolektomija mūsų chirurgijos skyriuje atlikta 1996 metais. Pasiruošimas šiai operacijai užtruko keletą metų. 1996-2000 metais, keturių metų laikotarpyje, atliktos viso 11 rekonstrukcinių proktokolektomijų. Operuota 7 vyrai ir 4 moterys, amžius 18-54 metai, vidurkis 33 metai. 5 ligoniai sirgo opiniu kolitu (iš jų vienas ir tiesiosios žarnos vėžiu) ir 6 – šeimine adenomine polipoze (iš jų viena ligonė ir sigmos vėžiu ir vienas ligonis –tiesiosios žarnos vėžiu). Dažniausiai opiniu kolitu sergantiems ligoniams operacija realizuota trim etapais, o sergantiems šeimine adenomine polipoze –dviem. Visais atvejais tiesiosios žarnos bigės uždarymui bei J formos klubinės žarnos rezervuaro-analinė jungtis suformuota cirkuliariniu automatinio siuvimo aparatu, o likusiais dviem atvejais, atlikus eversiją ir mukozektomiją iki dantytosios linijos, jungtis suformuota rankine siūle.
Rezultatai.
                      Vidutinė hospitalizacijos trukmė buvo 21 diena (11-35). Operacijos truko nuo 4 valandų iki 7 ir ½ valandos, vidutiniškai 5 ir ¾ vlandos. Trijų ligonių (27,3%) pooperacinė eiga komplikavosi: vienu atveju buvo sąaugiminio žarnų nepraeinamumo epizodas(pasveiko gydant konservatyviai), vienu atveju kairės kojos giliujų venų trombozė, ir vienu atveju dešinės blauzdos pozicinio užspaudimo sindromas ( operuotas, atliktos fascijotomijos). Atstačius virškinamojo trakto vientisumą ( 3 mėnesiai po rekonstrukcinės proktokolektomijos, ar rekonstrukcinės proktektomijos), žarnyno funkcija buvo patenkinti visi ligoniai. Dienos metu išmatų nelaikymu nesiskundė nė vienas ligonis; du ligoniai (18,2%) atžymėjo „tepimus“ naktį.  Tuštinimosi dažnis svyravo nuo 4 iki 10 kartų per parą, vidutiniškai 6 kartai.
Išvados.
                      Mūsų duomenimis rekonstrukcinė proktokolektomija buvo saugi operacija; funkciniai rezulttai yra geri ir labai geri. Mūsų skyriuje sukaupta šiuo metu didžiausia Lietuvoje šios rūšies operacijų patirtis. Atliekant rekonstrukcinę proktokolektomiją šeimine adenomine polipoze serganties ligoniams, būtina pašalinti visą tiesiosios žarnos gleivinę iki dantytosios linijos.
 
 1999 metų konferencijos medžiaga
 
Familial adenomatosus polyposis. Integration of APC gene mutation screening in a registration stategy
(Šeiminė adenominė polipozė. APC geno mutacijų skriningo integravimas į registracijos strategiją)
 
Angel Alonso, MD.
Hospital Virgen de Camino, Pamplona and Ramon y Cajal Hospital, Alcala de Henares Univesity, Madrid, Spain
 
                      Familial adenomatous polyposis (ŪFAP) is an autosomal dominant, fully penetrant disorder which accounts for 1-2% of colorectal cancer. The pathognomonic finding of this disease is the presence of more than 100 adenomatous colonic polyps and it makes screening techniques for aet risk relatives mandatory when described. Classical clinical course of FAP include detectable colorectal polyps at 15-25 years leading to malignancy by the age of 40. Some other extracolonic (upper gastrointestinal adenoma) and extraintestinal manifestations (osteoma, epidermoid cyst, desmoid tumours, central nervous system tumours) are inconstantly present, being of special interest the investigation of congenital hypertrophy of the retinal epitelium for pre-symptomatic management. APC gene was identified in 1991 in FAP families and since then hundreds of germline mutations have been described, providing the current correlations between molecular alteration and clinical FAP phenotypes.
                      In 1992 we extablished the „Ramon y Cajal familial adenomatous polyposis registry“. It has provided screening strategy and genetic counselling for more than 300 members of 45 unrelated families. Pedigree data collection, colonoscopies, indirect ophtalmoscopies and mutation screening for APC through a heteroduplex analysis/sequencing approach have allowed us to find 13 out 45 causative APC mutations. This multidisciplinary integration strategy has obtained a reduction in the age at diagnosis from 42 to 19,5 in postsymptomatic v.s.presymtomatic cases, and from 45 to 13 in predecessor v.s. descendant generation in the families in our registry.
 
 
                     
 
Altemeier procedure for rectal prolapse: less recurrences than expected?
 
  1. Kartheuser
  2. Colorectal Surgery, St.-Luc Hospital, Louvain Medical School, Brussels, Belgium
 
Recurrence rates after perineal proctectomy vary from 50 to 60%. Therefore, the procedure is confined to elderly and high risk patients.
          The aim of the study was to reduce the incidence of recurrence by externding the resection of the redundant bowel as high as to the sigmoid colon.
          From February 1991 to November 1997,27 patients underwent such a rectosigmoidectomy for full thickness rectal prolapse ( 6 males, 21 femals). Mean age for men was 560 years (range, 26-87) and was 75 years (range, 54-90) for women. Three patients had previous surgery for rectal prolapse. Seven patients had incontinence for liquid stools and flatus, 3 for soilde stools and 7 had a colonic transit time determination and 11 had a barium enema X-ray before surgery.
          Lenghth of bowel removed varied from 7 to 42 cm (median, 20 cm). Twenty-fibe patients underwent resection of a deep peritoneal reflection, one had an anterior levator ani muscles approximation and seven had a postanal levator repair. All patients had a handsewn coloanal anastomosis.
          Four patients had a general compliaction (chest infection 1, lower limb ischemia 1, cystitis 1, toxic hepatitis 1) One patient underwent a transanastomotic evacuation of a surinfected haematoma. The patient with toxic hepatitis died from perforated duodenal ulcer with peritonitis.
          The mean hospital stay was 12.5 days (range, 5-29). There were no recurrences after a mean follow-up period of 46 months (range,9-80).
          Our results suggest that an Altmeier procedure for rectal prolapse extended to all the redundant bowel may achieve a lower recurrence rate than previously reported at 4 years. This still need to be confirmed over a longer period of time.
 
Transanal endoscopic microsurgery or buess procedure for rectal tumors.
 
A.     Kartheuser
B.     Colorectal Surgery, St.-Luc Hospital, Louvaint Medical School, Brussels, Belgium
 
Lesions in the distal half of the rectum may be resected using standard operating anascopes, proctoscopes and surgical instuments. Factors that have therefore prevented transanal surgical procedurs in the upper half of the rectum include poor exposure, fear of entry into peritoneal cavity, and lack of long narrow instuments that fit through operating proctoscopes. A new surgical approach, the Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) has therefore been developed by Buess in Germany. Using a transanal approach, TEM uses the latest endoscopic technology to achieve exellent exposure of the rectum, from the sphincters to the rectosigmoid junction, some 24 cm from the anal verge. This degree of access is one of the major advantages of the technique. In the past years it has gained 1,2,3 The main indications are for curative resection of both villous and sessible adenomas as well as early welldifferentiated non-invasive lesions. TEM offers various excision methods such as mucosectomy, partial thickness, or full thickness rectal wall excision allowing complete specimen removal for histological examination. In our centrer, 31 patients (7 males, 15 females, mean age: 66 years) underwent TEM for adenomas (21), carcinomas (8) and carcinoid tumours (2). The lesions had a lower margin at 9,0 cm (range: 4-24 cm) from the anal verge. Bleeding during dissection ocurred in three cases. Only one patient experienced a postoperative episode of bleeding. There were no post-operative episode of bleeding. There were no postoperative complaint of incontinence. Histological examination revealed a carcinoma in situ in 3 cases and an invasive carcinoma in 9 cases (6 Dukes A1, l Dukes Bl, 2 dukes B2). One patient with a carcinoma in situ had a recurrence of cancer 2 years later. For a highly selected group of patients, TEM is proving to be safe and relatively convenient tool for the treatment of villous or sessile tumors in the mid or upper rectum, combining excellent long-term results with a low rate of complitations 1,2,3.
 
(1)   Saclarides th. J., Surg. Clin. North America, 1997, 77: 229-239.
(2)   Smith L.E. Dis. Colon Rectum, 1996, 39;:S79-S84.
(3)   Steele R.J.C., Br. J. Surg., 1996, 83/207-210.
 
Ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis
 
A.Kartheuser
Colorectal Surgery, St-Lue Hospital, Louvaint Medical School, Brussels, Blegium
 
FAP inevitably leads to colorectal and therefore requires preventive surgical treatment. The need for prophylactic surgery is emphasized since we report having found a neoplastic colorectal lesion in 36 % of patients ad the time of surgery, including an already invasive carcinoma in one-third of these cases.
                      Since , in FAP, every colorectal epithelial cell carries an inherited mutation of the APC gene and is at risk of a second, somatic, mutational event leading to adenoma and carcinoma formation, the entire diseased mucosa should ideally be removed, from the ileocaecal junction to the dentate line at the anal verge. Restorative proctocolectomy, including endoanal mucosectomy, achieves this goal.
                      For more than 10 years, coloproctectomy with construction of an ileal reservoir pouch and ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) (Fig. 4 and 5) has been the operation of first choice for FAP in our centers in our different studies, we have assessed some precise technical features, te mortality and morbidity, the functional outcome and the quality of lite after IPAA in a large series of FAP patients and compared these results with those after ileorectal anastomosis (IRA) (9,11,15,16,28-31,34,37,38).
a.Surgical procedure
IPAA is a rather complex, technically demanding procedure, which is safe but carries a sinificant risk of complications (12-24). In our studeis, we have particularly emphasized two key technical features proctectomy and endoanal mucosectomy which have a potential impact on complications and functional outcome and have to be carried out with special care.
a.Proctectomy
With respect to proctectomy, the aim is to provide a bloodlees dissection and at the same time avoid injury to important pelvic structures. Since FAP patients are usually young, healthy and asymptotatic, urinary or sexual complications, such as urinary retention, impotence or retroagrade ejaculation, are not acceptable. Particular attention should therefore be given to avoiding injury to the presacral nerves (sympathetic plexus) and to the nerve eirgentes (parasympathetic plexus).
As shown in F ig. 6 and 7, the dissection is performed close to the rectal wall down to the pelvic floor. Posterioly, the dissection is started inside the superior rectal vessels, leaving all the mesorectum behind. Laterally, the rectal ligaments are divided close to the rectum. Anteriorly, the dissection is carried to the lower border of the prostate, or lower one-third of the vagina, while operating directly against the rectal wall. This will ensure dissection posterior to Denonvilliers fascia. As the automatic plexus lies immediately anterior to that fascia, this will minimize sexual dysfunction.
By using this particular and otherwise unusual technique for proctectomy in a large series of 171 patients operated over a 10-year period, we were able to avoid urinary and sexual dysfunction almost completely: two patients had transient urinary retention, and one of them experienced transient impotence. There was no case of retrograde ejaculation. No genital or sexual disorders were observed in female patients. In a recent study of a smaller group of 18 FAP patients, we also observed transient impotence in only one case (15). There have been similar experiences with IPAA at the Mayo Clinic (6) and Cleveland Clinic (8), in series of, respectively, 94 and 62 FAP patients.
This is clearly in contrast with the results after a conventional dissection of the rectum carried out in the anatomical plane between the mesorectum and the presacral fascia. In such cases, a retrograde ejaculation rate of nearly 10% has been reported (36). Among five male patients operated for FAP complicated by rectal carcinoma, Penna et al.reported incomplete erection and retrograde ejaculation in two cases (33).
B.Endoanal mucosectomy
                      The term “endoanal mucosectomy” refers to the removal of the epithelial lining of the anal canal, i.e., the so-called transitional zone (ATZ), down to the level of the dentate line (Fig.6 and 8). Since the use of stapled IPAA at the level of the anorectal junction, endoanal mucosectomy has become a matter of controversy (8). From the beginning of our experience, complete excision of diseased mucosa by endoanal mucosectomy has been favoured. Our low rate of anastomotic stricture (4%) and our good functional results suggest that a careful mucosectomy does not affect the surgical outcome of IPAA.
                      The important question centres around the completeness of excision of the disease itself. The risk of cancerous change of the residual mucosa remains but is nearly impossible to predict. By a review of histological sections of the stripped anal mucosa in a group of 12 FAP  patients who underwent IPAA, we were able to show that micropolyps were already present in all cases (Fig.9), with mild dysplasia in 3 cases (25%) ant moderate dysplasia in 9 (75%). In this group of patients, there were no postoperative complications related to the mucosectomy or to the anastomosis itself.
                      Furthermore, a very likely pitfall of the duoble-staple IPAA technique is the difficulry of achieving an anastomosis at the anorectal junction and thus the prospect of leaving a rectal stump longer than desired (35). Emblem et al. (7) have reported development of adenomas in such retained mucosa in 10 of 13 FAP patients. Recently, Malassagne et al.has reported a case of adenovillous polyps with severe dysplasia which developed within the ATSZ seven years after IPAA (20). Hoehner and Metcalf (10) have even reported a case of invasive carcinoma in a patient with FAP after a proctocolectomy with an IPAA performed 1 to 2 cm proximal to the dentate line. It is insumbent on surgeons who leave the ATZ to inform their patients of the need for lfelong surveillance of the anal canal.
b. Morbidity-Mortality
                      Among 171 patients who underwent IPAA for FAP, only one died postoperatively, from unexplained heart failure (0,6%). Certainly the literature and our experience support the conclusion that the operation is safe. Reported mortalities range from 0-1% (26).
                      In distinct contrast to mortality, morbidity after restorative proctocolectomy remains considerable: we observed a rate of 27%, and the overall reported complication rates from individual institutions vary between 13 and 54% (4,8,21,22,26).
                      The most frequent problem we have encountered is small bowel obstruction (SBO), which occurred in 15 % of our patients, with a need for reoperation in 8 %. This incidence was also found after proctocolectomy and Brooke ileostomy or after colectomy and ileorectal anastomosis (IRA) and is therefore not related to the pouch construction and anastomosis itself.
                      Regarding major complications, IPAA, leak and pelvic sepsis , there is clearly a learning curve as shown in our series, where one-third of the reoperations were required for the patients operated on during the first year of our experience. This decrease in the complication rates as surgical experience increased is also found in other series (4,8,21,22,26).
                      Interestingly, among 171 patients, only 2 have shown clinical signs of pouchitis (1.2%). This is in contrast to the high incidence of pouchitis (7-33%) in patients operated on for ulcerative colitis (UC) (6,8, 22). If srict criteria of clinical, endoscopic and histological confirmation are applied, then only one patient who had IPAA for FAP has been adequately documented (17).The reason for this very low incidence of pouchitis in FAP is till unknown.
                      In summary, a complex procedure such as IPAA for patients with FAP is safe and carries on an acceptable risk of complications. Most complications occur early after operation and do not result in long-term disability or loss of the pouch (26).
                      c. Functional results
                      Our study is a homogeneous group of 171 patients with FAP, which is the largest so far reported, supports the observation that functional results improve dramatically with time over the first year after surgery. As shown in another 5-year folow-up study of a subgroup of 41 patients (31), the functional results not only remain stable but also improce slightly over time. At 5 years, we found a stool frequency of 3.9 per 24 hours and normal daytime and nightt-time continence in 39 patients (95%). IPAA is a safe and effective procedure with good to excellent functional results, therefore achieving its goals of restoring fecal continence.
                      When studying quality of life after IPAA in a smaller group of 18 patiens (15), the overall satisfaction with respect to seven different daily activities (sexual activity, sprorts, social activities, recreation, family relationships, domestic work ant travel) was about 70%. This is in contrast to results with IPAA for UC, in which 95% ot the patients were satisfied (18, 26, 27, 39). This difference  is not surprising since patients with FAP are generally healthy with minimal or no restriction on their lifestyle before surgery, in contrast to UC patients, who are often ill and symptomatic. Thus, the restriction on lifestyle after surgery may be perceived as more severe by the FAP patients.
d. IPAA versus IRA
                      The choice between IPAA and IRA in the treatment of patients with FAP remains controversial (5,22,24).
                      Regarding mortality, 1 patient died in a series of 215 IRA patients at St-Mark s hospital (0.5%) (24) as in our series of 171 patients with IPAA. In the same group of IRA patients, there were complications in 27%, small bowel obstruction being the major reason for reoperation (13%) (24). This is also consistent with our findings and with the Mayo Clinic experience (1). When comparing IRA patients with their own IPAA patients, the St-Mark s group found significantly more complications in the IPAA group (21% and 60%), but this was also at the beginning of their experience with IPAA (19). Notwithstanding these comparative data, IPAA is a more complex procedure and a higher but still acceptable risk of compliactions should therefore not be surprising.
                      As regards late function, little difference is evident between restorative proctocolectomy and colectomy with IRA. Moreover, secondary proctectomy and IPAA after a pervious IRA gave us the unique opportunity to compare the functional results of both operations in a group of 23 patients with FAP. IPAA and IRA produced similar results, and 90% of patients felt that bowel function was unchanged.
                      The major cause of concern remains the risk of rectal cancer after IRA despite strict and rigorous endoscopic surveillance of the rectum. In the literature, the reported incidence of cancer within the rectal stump after IRA varies widely from 13% by 25 years at St-Mark s Hospital to 20% by 20 years at the Mayo Clinic (2,3). Furthermore, in the experience of St-Marks Hospital, where careful follow-up has been carried out, 8 of 22 patients with rectal stump cancer after IRA were found to have Dukes C lesions and 5 of the 22 died from their rectal cancer (22).
                      Since the cumulative risk of developing a rectal cancer is related to age. Nugent and Phillips (23) have proposed performing IRA in patients under the age of 30 years, with a subsequent proctectomy and IPAA by the age of 45 years, it necessary. However, we have shown that a concersion of IRA to IPAA was technically impossible in 3 of 29 FAP patients (10%) with IRA because of unsuspected pelvic desmoid tumors (DT). Two of these patients died from rectal cancer. Conversion to IPAA was also pecluded by DT in two cases at Mayo Clinic
(1).
                      In a previous study (32), our data suggested that DT could be promoted by surgical trauma. On the other hand, the incidence of DT is not higher after IPAA compared to IRA. For these reasons, we have chosen to perform the more definitive operation, namely IPAA, directly without a preliminary stage of IRA.
                      In conclusion, IPAA is a rather complex, technically demanding surgical procedure; it is safe, though it carries a significant risk of complications, and it offers well to excellent functional results and quality of life. Since it allows complete excision ofthe diseased colorectal mucosa, we have proposed offering IPAA as the operation of first choice for prophylactic surgery in the often young and healthy patients with FAP.